Forreste knæsmerter

Forreste knæsmerter, smerter omkring knæskal eller Patellofemoralt smertesyndrom eller chondromalacia patellae eller blot chondromalaci

Forreste knæsmerter eller også benævnt patellofemoralt smertesyndrom er den mest almindelige årsag til at henvende sig i en idrætsklinik og er dermed en meget almindelig årsag til smerter i knæet.

​Årsag til forreste knæsmerter

Er du én af dem som har udviklet forreste knæsmerter og undrer dig over hvad som har udløst smerten så kan du måske for noget ud af at læse nedenstående. For det første er der mange forskellige årsager til smerterne. I mange tilfælde finder lægen ved undersøgelse, røntgen billede og MR scanning af dit knæ, ikke årsagen. De mest almindelige årsager skyldes til forreste knæsmerter almindelige overbelastninger, fejlbelastninger. Du kan have hyperpronation i anklen, svag lårmuskel eller baldemuskel. En irriteret slimhindefold (plica) i knæet er  en hyppig årsag til forreste knæsmerter - læs mere her. Som du kan læse nedenfor, kan der også være mere mekaniske årsager til kroniske forreste knæsmerter.

​Behandlingen

Behandlingen består først og fremmest af fysioterapi i det langt de fleste kommer sig alene på denne behandling. Fysioterapi behandlingen består af forskellige øvelser, som sigter mod at styrke specielt lår- og hofte-muskulaturen, udspændinger, træne balance og core stability træning. Ind i mellem kan træningen suppleres med pronations støttende skoindlæg, knæbandage, tape og NMES (neuromuskulær elstimulation) og akupunktur. Er det en slimhindefold i knæet som er årsagen til smerterne kan det være en god idé at forsøge en indsprøjtning med binyrebarkhormon i knæet (blokade) inden kikkertoperation overvejes.

Lars Blønd

Tilbage i 1998 udførte jeg en undersøgelse omkring patienter med forreste knæsmerter og det viste sig at omkring halvedelen af patienterne vedblev med at have lette smerter i en længere årrække og at én ud ti led af svære kroniske smerter. Du kan hente artiklen som pdf her. Siden hen har flere andre forskningsprojekter fundet tilsvarende resultater. For nogle af dem med kroniske smerter skyldes at en række anatomiske forhold er årsag til at knæskallen kører skævt eller at trykket i leddet bliver for højt. Disse forhold kan stresse brusken (chondromalacia patella) og det kan give en betændelses tilstand eller trykket i leddet (patellofemoral leddet) kan medføre slid og smerter.

Chondromalaci

Billedet til venstre er taget under en kikkertoperation. Øverst ses knæskallen og nederst ses furen til knæskallen. Brusken på bagsiden af knæskallen er uregelmæssig og syg og dette betegnes chondromalaci (syg brusk). Chondromalaci er et almindeligt fund ved kikkertoperationer og ikke nødvendigvis forbundet med nogen symptomer. Nogle kan dog have forreste knæsmerter og skurren og klikken bag knæskallen.

Kroniske forreste knæsmerter

Er du ikke blevet rask på ovenstående behandling og vedbliver med at have let, moderat og i sjældne tilfælde alvorligt smerteplaget, kan der være en anatomisk årsag til smerterne, enten blot på grund af du har en irriteret slimhindefold eller fordi benet ikke er skruet rigtigt sammen. Hvis de knæskal kører lidt forkert, øger det trykket og dermed sliddet i de lille led der er imellem din knæskal (patella) og din føringsfure (trochlea). Det kan være svært at finde årsagen til smerten og mange læger ved desværre ikke hvad de skal kigge efter, da det er ganske kompliceret. Både røntgenbilleder og MR scanninger kan synes normale, men ved nærmere undersøgelse, kan en årsagen ses.

Noget at det man kan se efter på en MR scanning, er for eksempel om der er patella tilt (tiltet knæskal), patella alta (for højtsiddende knæskal) eller trochlear dysplasi (flad føringsfure), som måske kan være forklaringen på dine smerter. Du kan være heldig at der blot er tale om en plica (slimhindefold), som kommer i klemme mellem indersiden af knæskallen og den indvendige lårbenskno eller fortil i knæet., Ved en simpel kikkertoperation af knæet kan slimhindefolden (plicaen) fjernes. Ved operation for forreste knæsmerter skal du altid overveje om du kan leve med at nedsætte dit aktivitetsniveau i stedet for at lade dig operere, da operationen kan forværre smerterne.

Kirurgiske behandlingsmuligheder ved kroniske forreste knæsmerter
  1. Kikkertoperation - artroskopi med fjernelse af slimhindefold og eventuelt afglatning af brusk 
  2. Forlængelse af det laterale retinakulum - forlængelse af det ydre ledbånd til knæskallen
  3. Elmslie Trillat osteotomi
  4. Fulkerson osteotomi - flytte knæskalssenehæftet fremad og indad
  5. Distalisering af tuberositas tibia - flytte knæskalsenehæftet nedad
  6. Artroskopisk trokleoplastik - uddybe furen til knæskallen
  7. Lateral Patella Facetectomi - fjerne det yderste af knæskallen
  8. Femur rotations osteotomi - rotere lårbenet
  9.  Tibia rotations osteotomi - rotere skinnebenet
  10. Brusk transplantation 
  11. Resektions artroplastik - udføre en fure til knæskallen - eksperimentel kirurgi
  12. Patellofemoral protese - udskiftning af brusken i leddet mellem knæskallen og furen til knæskallen med kunstigt materiale
Hyperpressure syndrom

Du kan også være plaget af hyperpressure syndrome og det betyder at knæskallen sidder for stramt og trykket bag knæskallen bliver for højt. Du vil typisk have smerter når du sidder med knæet bøjet længe eller når du går på trapper. Årsagen er i disse tilfælde at det ydre ledbånd til knæskallen, kaldet det laterale retinaculum er for kort. Dette kan få knæskallen til at kæntre eller tilte og typisk kan ofte ses en MR scanning. Her kan en lateral release eller endnu bedre lateral lengthening - altså en forlængelse af ledbåndet hjælpe dramatisk på dine smerter. Det er vigtigt, at der ikke er betydelig trochlea dysplasi da dette kan medføre at knæskallen så bliver for løs.

Lateral release eller lateral retinakulum forlængelse

Lateral release er navnet på en operationsteknik, hvor man løsner eller forlænger et ledbånd på ydersiden af knæskallen. Det kan i nogle tilfælde være nødvendigt, hvis ledbåndet gennem tiden er blevet for kort. Dette opstår for eksempel når man i forbindelse med knæskalstabiliserende operationer bringer knæskallen (patella) tilbage på plads i furen. Der er en operation som i en periode kom meget i miskredit, fordi den blev udført på alt for mange patienter, hvor det endte med at knæsmerterne blev værre. I dag er man blevet meget bedre til at forudse, hvem som vil have glæde af et sådant indgreb. Anvendes f.eks til patienter med det som hedder hyperpressure syndrom eller ved slidgigt i leddet mellem knæskallen og føringsfuren.

​Fulkerson Tibiaosteotomi operation

Det kan være at du er skruet sådan sammen at for at få reduceret dine forreste knæsmerter skal du have drejet hæftet på skinnebenet til knæskalssenen (Elmslie-Trillat eller Fulkerson operation). Dette er en operation som planlægges ud fra en MR scanning, i det man her kan få indtryk af om knæskalsene hæftet sidder drejet forkert på skinnebenet. Ved Fulkerson operation flyttes knæskal senehæftet længere fremad og indad. Operationen kombineres ofte med forlængelse af det laterale retinakulum og/eller lateral patella facetectomy, hvor det yderste af knæskal fjernes. Efter en sådan operation kan der være nogle uger uden tilladelse til at støtte fuldt på benet og det kan være nødvendigt med en bandage i op til 6 uger, hvor du ikke kan føre bil. Fulkerson operation er for mig en meget almindelig operation til patienter med begyndende slidgigt i leddet med knæskallen og den føringsfure og det kan udsætte tidspunktet for hvornår der skal sættes en protese i knæet med en længere årrække.  Fordi hæftet til knæskalssenen flyttes og blot sættes fast med 2 skruer, vil der være en periode hvor du ikke må belaste knæet fuld, idet knogle skal hele noget på før det er forsvarligt. Denne periode er op til 6 uger, men afhænger af hvorvidt det lykkes at bevare knoglens hængsel nedad til ved operationen - i ca én ud af seks operationer, lykkes det ikke og du skal i givet fald gå med en donjoy bandage i op til 6 uger for at beskytte benet.

Patella Alta

Patella Alta betyder at din knæskal sidder for højt. Det betyder at din knæskal først kommer ned i furen til knæskallen når knæet er bøjet 20-30 grader. Resultatet er at brusken på bagsiden af knæskallen slides og det udløser smerter. Problemet kan afhjælpes ved at flytte knæskallens senehæfte på skinnebenet længere ned (Distalisering af tuberositas tibia).  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11859238

Til venstre ser du et knæ hvor knæskallen sidder for højt. Til højre er knæskallens senehæfte på skinnebenet flyttet nedad. Patients forreste knæsmerter forsvandt.

Hoffas fedtpude 

Hoffa fedtpude eller Hoffa Impingement er en almindelig betegnelse for inflammation eller betændelse i knæets fedt pude. Dette er imidlertid ikke nogen diagnose, men en betegnelse for, at der måske er fundet hævelse og inflammation i toppen Hoffas fedtlegeme på en MR scanning af dit knæ. Hævelse og inflammationen kommer i lang de fleste tilfælde fordi at din knæskal sidder for højt (Patella Alta) Det betyder at der bliver lagt øget pres på dit fedtlegeme og hver gang dit knæ bøjes, kommer knæskallen for sent ned i dens føringsfure og derfor irriteres Hoffa fedtlegeme. Nedenfor kan du se de videnskabelige referencer på området. En anden lidelse som giver smerter i Hoffa´s fedtlegeme er arvæv i den Infrapatellare Plica

Her til venstre ser du en MR scanning med det som mange kalder Hoffa Impingement - det betyder at der er hævelse i den øverste det fedtlegemet. Du ser også at knæskallen sidder for højt.

Her til venstre er et MR scannings billeder af knæet set fra siden og Corpus Hoffa (Fedtlegemet) er markeret med orange

Referencer omhandlende det at knæskallen sidder for højt som årsag til Hoffa impingement (indeklemning af fedtlegemet)

1            Matcuk GR, Cen SY, Keyfes V, et al. Superolateral Hoffa fat-pad edema and patellofemoral maltracking: Predictive modeling. Am J Roentgenol 2014;203:207–12.

2            Tsavalas N, Karantanas AH. Suprapatellar fat-pad mass effect: Mri findings and correlation with anterior knee pain. Am J Roentgenol 2013;200:291–6.

3            Widjajahakim R, Roux M, Jarraya M, et al. Relationship of Trochlear Morphology and Patellofemoral Joint Alignment to Superolateral Hoffa Fat Pad Edema on MR Images in Individuals with or at Risk for Osteoarthritis of the Knee: The MOST Study. Radiology 2017;284:806–14.

4            Luyckx T, Didden K, Vandenneucker H, et al. Is there a biomechanical explanation for anterior knee pain in patients with patella alta?: influence of patellar height on patellofemoral contact force, contact area and contact pressure. J Bone Joint Surg Br 2009;91:344–50.

5            AL-Sayyad MJ, Cameron JC. Functional outcome after tibial tubercle transfer for the painful patella alta. Clin Orthop Relat Res 2002:152–62.

6            Jibri Z, Martin D, Mansour R, et al. The association of infrapatellar fat pad oedema with patellar maltracking: A case-control study. Skeletal Radiol 2012;41:925–31.

Femur og/eller tibia rotationsosteotomi

Hvis hoften eller lårbenet (femur) drejer for meget indad, således at ens knæskaller peger ind mod hinanden (øget anteversion af femur)., kan det føre til forreste knæsmerter eller løs knæskal. Ved en klinisk undersøgelse af hoften kan man vurdere dette og en CT scanning eller en speciel MR scanning kan mere præcist udmåle det. Er lårbenet drejet forkert kan det drejes normalt ved en femur rotations osteotomi. Nedenunder ser du et venstre lårben, som er drejet for meget indad - og i dette tilfælde faktisk så meget, at knæskallen hoppede ud af led. Patienten var tidligere opereret med en MPFL rekonstruktion, men dette holdt ikke og hun måtte derfor gennem gå en drejning af lårbenet og en ny MPFL rekonstruktion, men det kom så også til at fungere godt. Nogle gange er det skinnebenet (tibia) som er udaddrejet for meget (Chaplin ben) og så kan dette være at der skal udføres en tibia rotationsosteotomi. Ikke sjældent er det både lårben og skinneben som samtidigigt skal rotereres. 

Det billede viser lårbensknoglen set nedefra altså fra knæet og op mod bækkenet. Til højre ses den venstre lårbensknogle og der ses at lårbensskaftet er roteret indad i forhold til den anden side.

Læs eventuelt denne artikel i Ugeskrift for Læger - klik her 

​Trochleoplasty for kroniske forreste knæsmerter

Du kan også have forreste knæsmerter som en følge af at du er født med en manglende fure til knæskallen - kaldet trochlea dysplasia. Ved trochlear dysplasia er furen til knæskallen fyldt op med for meget knogle og det trykker knæskallen fremad. Når furen til knæskallen er flad, øges trykket mellem knæskallen og furen. Smerterne er særlig udtalte når du sidder med knæet bøjet gennem nogle tid og du kan have erfaret at du ofte må rette knæet ud for at få ro i knæet. Din trappegang kan være problematisk og at det er værre at gå nedad end opad. Du kan også opleve at knæet svigter og pludselig giver efter.I nogle tilfælde med kroniske forreste knæsmerter som en følge af trochlear dysplasi, kan du afhjælpes med en artroscopisk trochleaplastik, som du kan læse meget mere om på nogle af de andre sider.

Trochlear Dysplasia on MRI scan

Preoperatively

Postoperatively

Billederene viser MR scanning af en patient med forreste knæsmerter gennem 20 år og trochlea dysplasi. Patienten gennemgik en artroskopisk trochleoplastik. Billedet i midten viser hvordan det så ud før og billedet til højre viser, hvordan det så ud lige efter. De blå bånd opløses automatisk efter ca 6 uger og brusken (det hvide) er så helet. Patientens forreste knæ smerter var væk lige efter operationen, men der var naturligvis operationssmerter nogle uger efter operationen. Læs den videnskabelige artikel her

Artrose (slidgigt) mellem knæskallen og dens føringsfure

Er der en sammenhæng mellem forreste knæsmerter og artrose (slidgigt) i leddet mellem knæskallen og dens fure?

Er der en sammenhæng mellem forreste knæsmerter og artrose (slidgigt) i leddet mellem knæskallen og dens fure?

Det korte svar er ja, fordi nogle få af patienterne udvikler artrose. Om der så er en sammenhæng mellem det som man kalder forreste knæsmerter eller patellofemoral smerter syndrom eller chondromalacia patellae er ikke videnskabeligt dokumenteret. Det ser dog ud til at nogle af de mest plagede udvikler artrose.

I de situationer hvor slidgigten i patellofemoralleddet giver problemer, eksisterer der flere muligheder. Nogle patienter kan bedres kirurgisk med en løsning eller forlængelse af det ydre ledbånd til knæskallen (lateral release/lateral retinaculum lengthening) eller du kan få fjernet den ydre del af knæskallen (lateral patella facectomy). Andre muligheder er flytning af knæskalsenens hæfte (Fulkerson or Elmslie-Trillat) eller trokleoplastik. eller resektion artroplastik. Der er også brusk behandlinger så som simple afglatning af brusk, mikrofraktur eller autolog brusk transplantation og endelig er der nogle patienter hvor det er nødvendligt med en patellofemoral protese. Det nyeste er stamcellebehandlinger (Lipogems) som jeg i øjeblikket tester virkningen af.

​Resektions Arthroplastik

I helt særligt udvalgte tilfælde har jeg udført resections artroplastik. Det har været i tilfælde med svære forreste knæsmerter på baggrund af trochlear dysplasi og artrose. Dette er et alternativ til en protese, hvor der udføres en ny fure til knæskallen. Tilsyneladende tages trykket af knæskallen i en sådan grad at smerterne mindskes betydeligt.

Stamceller - det nye håb
Stem cells

På Køge Sygehus har vi gennemført det første forsøg med denne behandlingsform og det gik godt. Nu skal vi snart starte det næste forsøg i håb om endeligt at kunne dokumentere at behandlingen virker.

​Patellofemoral protese

Ved betydelig artrose (slidgigt) i leddet mellem knæskalllen og dens føringsfure kan en protese være en rigtig god mulighed. Billedet nedenunder viser forskellig billeder af Hemicap Wave protesen, som er en protesetype, som i høj grad kan tilpasses den enkelte og helt særlig god ved trochlear dysplasi (flad fure til knæskal). Læs mere her. Nogle ældre knækirurger hælder til at sige at du lige så godt kan få skiftet hele knæet, hvilket jeg er meget uenig i. Der var engang, hvor proteserne mellem knæskallen og føringsfuren ikke var så gode, men i dag er resultaterne med Hemicap Wave protesen gode og derfor er det unødvendigt at skifte hele knæet. Faktisk har forskning vist at udviklingen af slidgigt i resten af knæet kan reduceres ved Hemicap Wave protesen. Hvis knæskallen har tendens til at gå af led, kan operationen med fordel kombineres med en rekonstruktion af den indvendige knækskalledbånd med anvendelse af et kunstigt ledbånd (MPFL rekonstruktion)


Efter en knæskalsprotese operation må du støtte på knæet med det samme og du går hjem samme dag som du opereres. Bilkørsel kan ofte forsvarligt genoptages efter 3-4 uger. Læs mere her

Patellofemoral protese
Patellofemoral protese

Her til ventre er et billede af en 36 årig kvinde som i 20 år har haft forreste knæsmerter. Hun har tydeligvis svær trochlea dysplasi. Ved hendes indsættese af patellofemoral protese var brusken i leddet mellem knæskallen og dennes fure slidt helt væk. Havde hun dog bare gennemgået en trockleoplastik operation 20 år tidligere, så kunne hun med stor sandsynlighed have haft 20 år uden smerter og i bedste fald kunne denne operation have forebygget artrosen (slidgigt).