Forreste knæsmerter

Forreste knæsmerter er smerter bag eller omkring knæskal. Det kaldes også patellofemorale smerter eller chondromalacia patellae eller blot chondromalaci

Forreste knæsmerter er den mest almindelige årsag til at henvende sig i en idrætsklinik. Det er en meget almindeligt knæproblem.

Årsager til forreste knæsmerter

Er du én af dem som har udviklet forreste knæsmerter så undrer du dig nok over hvad årsagen skyldes. Der kendes efterhånden mange forskellige årsager til forreste knæsmerter. I gamle dage kaldte man det for vokseværk eller patellofemoralt smertesyndrom. Hos de fleste er lidelsen helt uskylidig. Du vil dog sandsynligvis erfare at dine smerter går i sig selv, når du skruer ned for din sport i en periode. Hvis ikke skal du til en fysioterapeut.

Vedvarende forreste knæsmerter

Vedbliver smerten bør det undersøges nærmere. Mange gange afslører den første undersøgelse ikke noget galt. Det er naturligvis er dybt frusterende for dig, fordi du kan mærke at der er noget galt. Du erfarer måske at dit røntgenbillede og din MR scanning af dit knæ beskrives som normalt. Forklaringen er at det kræver helt særlig nørdet viden at analysere MR billederne når der er tale om forreste knæsmerter. Uheldigvis ved meget få læger, hvad de skal se efter. 

Forreste knæsmerter og slimhindefold

En anden almindelig årsag til forreste knæsmerter er en irriteret slimhindefold (plica) - læs mere her.  Hvis ellers ikke at smerterne har varet i flere måneder, kan en indsprøjtning med binyrebarkhormon i knæet (blokade) få hævelsen af slimhindefolden til at falde over nogle uger. Herved forsvinder smerten.

De mere mekaniske årsager til forreste knæsmerter kan du læse om nedenfor

​Behandlingen

Behandlingen består først og fremmest af fysioterapi eller pause fra sport. Langt de fleste kommer sig alene på denne behandling. Fysioterapi behandlingen består af forskellige øvelser. Øvelserne sigter mod at styrke specielt lår og hofte muskulaturen, samt at udspænde og at træne balance m.m.. Træningen kan suppleres med foreksempel skoindlæg, knæbandage, tape og elstimulation af muskler. 

Lars Blønd

Tilbage i 1998 udførte jeg en undersøgelse omkring patienter med forreste knæsmerter. Det viste sig at omkring halvdelen af patienterne vedblev med at have lette til smerter. Én ud ti havde fortsat svære smerter efter flere år. Du kan hente artiklen som pdf her. Siden hen har andre undersøgelser bekræftet dette. I dag ved vi at der kan være nogle mekanisk årsager til smerterne. For eksempel kan knæskallen kører skævt eller sidde for højt. Noget kan være for stramt så trykket i leddet bliver for højt. Disse forhold kan stresse brusken (chondromalacia patella). Dette fører til en betændelses tilstand eller det kan medføre slid og smerter.

Chondromalaci

Billedet til venstre er taget under en kikkertoperation. Øverst ses knæskallen og nederst ses furen til knæskallen. Brusken på bagsiden af knæskallen er uregelmæssig og syg og dette hedder chondromalaci (syg brusk). Chondromalaci er et almindeligt fund ved kikkertoperationer. Dette er dog ikke altid forbundet med nogle gener. Nogle har dog forreste knæsmerter og skurren og klikken bag knæskallen, som følge af dette.

Kroniske forreste knæsmerter

Er du ikke blevet rask på ovenstående behandlinger, kan der være en årsag til smerterne. I så fald bør undersøges nærmere. Måske skyldes de forreste knæsmerter blot  en irriteret slimhindefold. De forreste knæsmerter kan dog også skyldes at knæet ikke er skruet rigtigt sammen. Hvis din knæskal kører lidt forkert, øger det trykket og dermed sliddet i leddet mellem knæskallen (patella) og føringsfuren (trochlea). MR scanninger kan sammenholdt med en grundig undersøgelse af dig ofte finde årsagen til de forreste knæsmerter.

MR scanning og forreste knæsmerter

Der er mange nørdede ting som kan afsløres på en MR scanning. Nemmest er at se efter tiltet knæskal, for højtsiddende knæskal (patella alta) eller en flad føringsfure (trochlear dysplasi). Disse tilstande kan medvirke til at forklare dine smerter. Den førnævnte slimhindefold ses sjældent ses på en MR scanning. Nogle gange skal der speciel MR scanning eller CT scanning til, hvis du skal se om der en drejning af lårben (femoral anteversion) eller skinneben (tibia ekstern rotaton).

Operation for forreste knæsmerter

Inden en operation for forreste knæsmerter, skal du altid overveje det grundigt. Prøv først og se om du kan leve med at nedsætte dit aktivitetsniveau i stedet for at lade dig operere. Desværre kan en operationen kan forværre smerterne, specielt hvis kirurgen ikke har indgående kendskab til årsagerne til dine smerter. Du skal have 100% tillid til at kirurgen har særlig viden på dette vanskelige område. Du bør ikke blot gennemgå en kikkertoperation, blot for at se hvad der er galt. Kirurgen skal på forhånd, nøje have forklaret dig, hvad som der er mistanke om. Som du kan se nedenfor er der en lang række af operationer for forreste knæsmerter. Husk at din operation skal være individuelt udvalgt til lige netop dig. Der findes ikke én operation som kan afhjælpe alle former for forreste knæsmerter.


Kirurgiske behandlingsmuligheder ved kroniske forreste knæsmerter
  1. Kikkertoperation altså en artroskopi, med fjernelse af slimhindefolder og eventuelt afglatning af brusk. 
  2. Forlængelse af det laterale retinakulum - forlængelse af det ydre ledbånd til knæskallen hvis trykket bag knæskallen er for højt - se nedenfor
  3. Elmslie Trillat osteotomi går ud på at flytte knæskalssenehæftet indad, hvis hæftet sidder for yderligt.
  4. Fulkerson osteotomi går ud på at flytte knæskalssenehæftet fremad og indad og det er ved lettere slidgigt i leddet mellem knæskal og furen.
  5. Distalisering af tuberositas tibia går ud på flytte knæskalsenehæftet nedad, hvis din knæskal sidder for højt.
  6. Artroskopisk trokleoplastik hvor din fure til knæskallen gøres dybere, hvis furen er for flad.
  7. Lateral Patella Facetectomi er en fjernelse af den yderste 1/4 del af knæskallen, hvis din slidgigt sidder præcist dér og kun dér.
  8. Femur rotations osteotomi hvorved du får roteret lårbenet udad, hvis du har knæskaller som peger ind mod hinanden.
  9.  Tibia rotations osteotomi hvorved du får roteret skinnebenet indad, hvis du har Chaplin fødder når du retter dine knæskaller fremad.
  10. Brusk transplantation hvis du har store bruskskader som skyldes at du er kommet alvorligt til skade.
  11. Resektions artroplastik går ud på at lave en fure til knæskallen uden brusk, hvis du har svær slidgigt og ikke ønsker en Hemicap protese.
  12. Patellofemoral protese er en udskiftning af brusken i leddet mellem knæskallen og furen til knæskallen med kunstigt materiale.

Hyperpressure syndrom

Du kan være plaget af hyperpressure syndrome og det betyder at knæskallen sidder for stramt. Herved bliver trykket bag knæskallen for højt. Du vil typisk have smerter når du sidder med knæet bøjet længe eller når du går på trapper. Årsagen er i disse tilfælde at det ydre ledbånd til knæskallen, kaldet det laterale retinaculum er for kort. Dette kan få knæskallen til at kæntre eller tilte. Dette kan ofte ses en MR scanning. Her kan en lateral release eller endnu bedre en lateral lengthening hjælpe. Det er en forlængelse af det ydre ledbånd til knæskallen hjælpe på dine smerter. Det er vigtigt, at du ikke har trochlea dysplasi da dette kan medføre at knæskallen så bliver for løs.

Lateral release eller lateral retinakulum forlængelse

Lateral release er navnet på en operationsteknik, hvor man løsner eller forlænger et ledbånd på ydersiden af knæskallen. Det kan i nogle tilfælde være nødvendigt, hvis ledbåndet gennem tiden er blevet for kort. Dette opstår for eksempel når man i forbindelse med knæskalstabiliserende operationer bringer knæskallen (patella) tilbage på plads i furen. Det er en operation som i en periode var meget udskældt. Den blev udført på alt for mange patienter, og ofte endte det med at det blev værre. I dag er man blevet meget bedre til at forudse, hvem som vil have glæde af et sådant indgreb. Operatieon anvendes idag til patienter med det som hedder hyperpressure syndrom eller hos nogle få hvor der er slidgigt i leddet mellem knæskallen og føringsfuren.

​Fulkerson Tibiaosteotomi operation

Ved denne operation flyttes knæskalssenens hæfte på skinnebenet længere indad og lidt fremad. Det kan i nogle tilfælde formindske dine forreste knæsmerter (Fulkerson operation). Dette er en operation som planlægges ud fra en MR scanning. Her kan man se om knæskalsenehæftet sidder drejet forkert på skinnebenet. Operationen kombineres ofte med forlængelse af det laterale retinakulum og/eller lateral patella facetectomy, hvor det yderste af knæskal fjernes. Efter en sådan operation kan der være nogle uger uden tilladelse til at støtte fuldt på benet. Fulkerson operation er for mig en almindelig operation til patienter med begyndende slidgigt i leddet med knæskallen og den føringsfure. Operationen kan udsætte tidspunktet for hvornår der skal sættes en Hemicap protese i knæet. 


Patella Alta

Patella Alta betyder at din knæskal sidder for højt. Det betyder at din knæskal først kommer ned i furen til knæskallen når knæet er bøjet 20-30 grader. Resultatet er at brusken på bagsiden af knæskallen slides for hurtigt og det udløser smerter. Problemet kan afhjælpes ved at flytte knæskallens senehæfte på skinnebenet længere ned (Distalisering af tuberositas tibia).  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11859238

Til venstre ser du et knæ hvor knæskallen sidder for højt. Til højre er knæskallens senehæfte på skinnebenet flyttet nedad. Patients forreste knæsmerter forsvandt.

Hoffas fedtpude 

Hoffa fedtpude eller Hoffa Impingement er en almindelig betegnelse for inflammation eller betændelse i knæets fedt pude. Hoffa Fat pad impingement er imidlertid ikke nogen diagnose. Det er en betegnelse for, at der måske er fundet hævelse og inflammation i toppen Hoffas fedtlegeme ved MR scanning. Hævelse og inflammationen kommer i lang de fleste tilfælde, fordi at din knæskal sidder for højt (Patella Alta) Det betyder at der bliver lagt øget pres på dit fedtlegeme og hver gang dit knæ bøjes. Kommer din knæskal for sent ned i dens føringsfure er der stort tryk på Hoffa´s fedtlegeme og det irriteres. En anden lidelse som giver smerter i Hoffa´s fedtlegeme er arvæv i den Infrapatellare Plica

Her til venstre ser du en MR scanning med det som mange kalder Hoffa Impingement - det betyder at der er hævelse i den øverste det fedtlegemet. Du ser også at knæskallen sidder for højt.

Her til venstre er et MR scannings billeder af knæet set fra siden og Corpus Hoffa (Fedtlegemet) er markeret med orange

Femur og/eller tibia rotationsosteotomi

Drejer din hofte eller lårbenet (femur) for meget indad, således at ens knæskaller peger ind mod hinanden, kan det føre til forreste knæsmerter eller løs knæskal. En undersøgelse af dig, sammenholdt med en CT scanning eller en speciel MR scanning kan bekræfte diagnosen. Er lårbenet drejet forkert kan det drejes normalt ved en femur rotations osteotomi. Nedenunder ser du et venstre lårben, som er drejet for meget indad. I tilfældet nedenfor hoppede knæskallen ud af led. Patienten var tidligere opereret med en MPFL rekonstruktion. Dette holdt desværre ikke og hun måtte derfor have lårbenet roteret og en ny MPFL rekonstruktion. Nogle gange er det skinnebenet (tibia), som er drejet for meget udad (Chaplin ben). Her kan det være nødvendig at udføre en tibia rotationsosteotomi. Nogle gange er det både lårben og skinneben som samtidigigt skal rotereres. 

Det billede viser lårbensknoglen set nedefra altså fra knæet og op mod bækkenet. Til højre ses den venstre lårbensknogle og der ses at lårbensskaftet er roteret indad i forhold til den anden side.

Læs eventuelt denne artikel i Ugeskrift for Læger - klik her 

​Trochleoplasty for kroniske forreste knæsmerter

Du kan også have forreste knæsmerter som en følge af at du er født med en manglende fure til knæskallen. Det kaldes trochlea dysplasia. Ved trochlear dysplasia er furen til knæskallen fyldt op med for meget knogle og det trykker knæskallen fremad. Når furen til knæskallen er flad, øges trykket mellem knæskallen og furen. De forreste knæsmerter er der ofte, når du sidder med knæet bøjet gennem nogle tid. Du kan have erfaret at du ofte må rette knæet ud for at få ro i knæet. Din trappegang kan udløse de forreste knæsmerter. Du kan også opleve at knæet svigter og pludselig giver efter. I nogle af de tilfælde med kroniske forreste knæsmerter, hvor det er en følge af trochlear dysplasi, kan du afhjælpes med en artroscopisk trochleaplastik. 

Før og efter operation

Billederene viser MR scanning af en patient med forreste knæsmerter gennem 20 år og trochlea dysplasi. Patienten gennemgik en artroskopisk trochleoplastik. Patientens forreste knæ smerter var væk lige efter operationen, men der var naturligvis operationssmerter nogle uger efter operationen. Læs den videnskabelige artikel her

Bruskskader ved knæskal

Bruskskader i leddet mellem knæskal og føringfure. Her er det vigtig at skelne i mellem om skaden er opstået ved en ulykke eller brusken blot er blevet dårlig over tid. Er bruskskaden opstået ved en ulykke kan det blive nødvendligt med bruskbehandling. Er brusken blevet dårlig over tid, hjælper det sjældent at behandle den dårlige brusk. Her skal årsagen til den dårlige brusk identificeres og behandlingen vil ofte være korrektion af at knæskallen kører forkert i furen. 

Artrose (slidgigt) mellem knæskallen og dens føringsfure

Er der en sammenhæng mellem forreste knæsmerter og artrose (slidgigt) i leddet mellem knæskallen og dens fure?

Det korte svar er ja. Nogle få af patienter med forrreste knæsmerter udvikler hvor knæskallen kører forkert udvikler artrose. I de situationer hvor slidgigten i patellofemoralleddet giver problemer, eksisterer der flere muligheder. Nogle patienter kan bedres kirurgisk med en forlængelse af det ydre ledbånd til knæskallen. Nogle kan i mange år få glæde af at få fjernet den ydre del af knæskallen. Andre muligheder er flytning af knæskalsenens hæfte Fulkerson,. Endelig findes trokleoplastik eller resektion artroplastik. Der er også kikkertoperations behandlinger, så som simple afglatning af brusk, mikrofraktur eller brusk transplantation. I sidste ende kan det blive nødvendligt med en patellofemoral protese

​Resektions Arthroplastik

I helt særligt udvalgte tilfælde har jeg udført resections artroplastik. Det har været i tilfælde med svære forreste knæsmerter på baggrund af trochlear dysplasi og artrose. Dette er et alternativ til en protese, hvor der udføres en ny fure til knæskallen. Tilsyneladende tages trykket af knæskallen i en sådan grad at smerterne mindskes betydeligt.

Patellofemoral protese

Ved betydelig artrose (slidgigt) i leddet mellem knæskalllen og dens føringsfure kan en protese være en god løsning. Billedet nedenunder viser forskellig billeder af Hemicap Wave protesen. Det er en protesetype, som i høj grad kan tilpasses den enkelte. Nogle ældre knækirurger hælder til at sige, at du lige så godt kan få skiftet hele knæet, hvilket jeg er meget uenig i. Der var engang, hvor proteserne mellem knæskallen og føringsfuren ikke var så gode, fordi de var designet forket. Med de mest moderne protese design som Hemicap Wave protesen er resultaterne gode. Derfor er det unødvendigt at skifte hele knæet. Faktisk har forskning vist at udviklingen af slidgigt i resten af knæet, kan reduceres ved Hemicap Wave protesen. Hvis knæskallen har tendens til at gå af led, kan operationen med fordel kombineres med en rekonstruktion af den indvendige knækskalledbånd med anvendelse af et kunstigt ledbånd (MPFL rekonstruktion)

Model som viser før operation med patellofemoral protese

Model som viser efter operation med patellofemoral protese - Hemicap Wave

Efterbehandling af Patellofemoral protese

Efter en knæskalsprotese operation må du støtte på knæet med det samme, og du går hjem samme dag som du opereres. Fysioterapien starter cirka 2 uger efter operationen. Bilkørsel kan i nogle tilfælde forsvarligt genoptages efter 3-4 uger, men ofte går det 3 mdr før knæet er bedre en før operationen og nogle gange også længere. Læs mere her

Patellofemoral protese
Patellofemoral protese

Hemicap Wave patellofemoral protese

Her til ventre er et billede af en 36 årig kvinde som i 20 år har haft forreste knæsmerter. Hun har tydeligvis svær trochlea dysplasi. Ved hendes indsættese af patellofemoral protese var brusken i leddet mellem knæskallen og dennes fure slidt helt væk. Havde hun dog bare gennemgået en trockleoplastik operation 20 år tidligere  Hun kunne med stor sandsynlighed have haft 20 år uden smerter og formentlig havde operation kunnet have forebygget artrosen (slidgigt). Dermed havde det været unødvendigt med en knæprotese som 36 årig!