All posts by Lars Blønd

Trochlea Dysplasi

Et udtryk for at føringsfuren (trochlea) til knæskallen (patella) ikke er dyb nok. Furen kan ligefrem blive flad eller konvex.

Om Trochlea Dysplasi

Dette (trochlea dysplasi) er den hyppigste og vigtigste årsag til at knæskallen går af led. Nedenfor kan du se 4 eksempler på MR scanninger, hvor et tværsnit på den øverste del af knæet viser en flad fure eller i værste fald det modsatte af en fure - nærmest en bakke. Trochlea Dysplasi er muligvis medført. Sheila Strover er god til at forklare det på en måde så det er nemmere at forstå - klik her

Desværre overser radiologer og ortopædkirurger ofte trochlea dysplasi på MR scanninger og røntgenbilleder.  

Lateral Trochlea Inklinations vinkel - LTI

Når man skal udtale sig om graden af trochlear dysplasia regnes dette mål for det vigtigste mål. Dette er vinklen på den ydre kant af knæskallens fure (trochlea). Jo mere stejl den ydre kant, jo mere stabilitet er der til knæskallen (Patella). Er vinklen under 9 grader er det udtryk for trochlear dysplasi (flad fure). Se venligst eksemplerne nedenfor - venstre er normalt - højre er med trochlear dysplasi. Læs mere her:

For ortopædkirurger og radiologer

Nedenfor vises den såkaldte Two-images måling ad modum Joseph et al.  

Den første vinkel måles aller øverst på furen, dér hvor der er brusk (det er her hvor knæskallen får sit første møde med furen).

Den næste vinkel måles dér, hvor brusken på de to lårbensknoer er mest fremtrædende (svarende til at hvis din knogle blev lagt på et bord, hvordan ville knoglen så ligge).

 Hvis lateral trochlea er konveks er der trochlea dysplasi

Her ser du hvordan målingen af lateral trochlear inclination angle foregår i praksis. Der sættes en 'postit' fast på skærmen, så den flugter med bagkanten af lårbensknoene (der hvor de er mest tydelige - det kaldes den bicondylære linie), derefter scrolles opad til der nåes det øverste snit, der hvor furen starter øverst i knæet. På det her eksempel er furen konveks - altså den buger opad - det betyder at det ikke er muligt at måle vinklen - når det ikke er muligt betyder det at der er svær trochlea dysplasi og at du bør få gennemført en trochleoplasty operation. 

Lars Blønd

Artikel om trochear dysplasi på engelsk - KLI


Patella tilt

Når knæskallen tilter (kæntrer) er det ikke altid fordi det ydre knæskalsledbånd er for stramt. Ofte skyldes det trochlea dysplasi, altså at der er for meget knogle der fylder furen til knæskallen ud. Dette medfører at knæskallen kun kører på den ydre facet. Dette medfører typisk forreste knæsmerter eller hyperpressure syndrome, altså for meget tryk i patellofemoral leddet. I disse tilfælde kan en trockleoplastik operation være en løsning da trykket bliver taget af leddet. I andre tilfælde kan patella tilt skyldes øget drejning af lårben (femoral anteversion)

Normalt knæ

Patella til - trochlea dysplasi

Patella til - trochlea dysplasi

Det venstre billeder viser før og efter trockleoplastik operation - du kan se at ved at uddybe furen til knæskallen ophæver tiltet.

Dejour Klassifikationen

Trochlear dysplasien inddeles her i 4 grupper baseret på røntgen billeder, hvor knæet er fotograferet fra siden. Der den første og mest udbredte klassifiktation. Desværre har det vist sig at den ikke er reproducerbar (> 10 videnskabelige artikler). Alligevel er det den mest anvendte. Jeg bruger den ikke, da den ikke relaterer sig til den kliniske hverdag. Det skal dog siges at i forhold til forreste knæsmerter betyder det noget om der er et trochlear bump eller ej, sandsynligvis noget. Når der er et trochlear bump kan trykket i knæet stige og det kan medvirke til slid på brusk og muligvis også give forreste knæsmerter.

Oswestry-Bristol Classification for trochlear dysplasia

Dette er en nyere classifikation. Den er mere simpel en Dejour classifikationen. Desværre er den en subjektiv vurdering som ligger til grund for de forskellige grupper og den er ikke biomekanisk funderet.

TT-TG afstanden

Dette står for Tuberositas Tibia - Trochlear Groove afstanden. Dette er et mål, som udmåles enten ved CT eller MR scanning. Det er bl.a. et udtryk for hvordan furen (Trochlear Groove) er forskudt i forhold til punktet, hvor knæskalssenen hæfter på skinnebenet (Tuberositas Tibia).TT-TG afstanden er normalt ca 10 mm på MR scanning og er den over 15-20 mm er afstanden for stor. Se venligst billederne nedenfor. Øget TT-TG afstand kan også skylder at underbenet er drejet for meget udad. Til gængæld er det yderst sjældent at tuberositas tibia sidder for yderligt. Læs evt mere her

Dette viser en skive af et knæ også kaldet et aksial billede. Du ser en normal fure og en normal knæskal

Dette er en tegning som viser hvordan TT-TG afstanden måles. Der er to snit som er lagt oven på hinanden. Det billede med furen og det billede med knæskalssene hæftet og afstanden mellem disse to er TT-TG aftanden.

Dette er et CT scannings billede som viser trochlea dysplasi og svært forhøjet TT-TG afstand på over 40 mm 

Det er blot en tegning af det samme billede som du ser til venstre

Hvis du har mod på at se en videnskabelig artikel om hvor man evaluerer graden af trochlea dysplasi så klik her

Korsbåndsskade

Forreste korsbånd er et ledbånd inde i midten af knæet. Korsbåndet skal stabilisere knæet ved at forhindre at skinnebenet glider fremad i forhold til lårbenet. Er forreste korsbånd revet over, kan du derfor risikere at dit knæ føles løst. 

Baggrund forreste korsbåndsskade 

Måske har du været uheldig og fået et vrid i knæet. Du frygter måske lige nu at du har fået en korsbåndsskade? Hvordan stilles diagnosen og hvordan skal det behandles? Nu kan du vælge at google videre eller tage den tunge vej og læse mere nedenfor.

Diagnosen 

En erfaren korsbåndskirurg kan alene ved at høre din historie og ved at undersøge dit knæ stille diagnosen. Følte du at knæet det svigtede under dig? Hørte du eller mærkede et smæld eller pop i knæet? Hævede knæet op og du var du var ude af stand til at fortsætte? Hvis du kan svare ja til disse spørgsmål, så er der desværre stor risiko for, at du har pådraget dig en forreste korsbåndsskade. Diagnosen forreste korsbåndsskade er svær at stille for den uerfarne knælæge. Det lyder måske mærkeligt, men det kræver meget øvelse at mærke de få milimeters forskel i løshed mellem dine knæ. Det er derfor desværre også almindeligt at korsbåndsskaden ikke opdages i skadestuen eller hos din egen læge. 

Undersøgelse af knæet

Løsheden i knæet kan nemt og smertefrit måles i forhold det raske ben. Hertil har vi et særligt apparat (se billedet til højre - det ser farligt ud men det er det ikke!). En MR scanning kan oftest bekræfte diagnosen. MR scanningen er også god til at og se, om der samtidig er sket skader på menisker eller brusken.

Vurdering af løshed i knæet ved korsbåndsskade ved undersøgelse af knæet
Hvad er en korsbåndsoperation?

En forreste korsbåndsrekonstruktion også kaldet ACL rekonstruktion er en operation, hvor det forreste korsbånd erstattes med et nyt ledbånd. Det nye ledbånd laves typisk af en sene fra baglåret eller knæskalsenen. I dag ved vi, at dem som gennemgår en korsbåndsoperation, har mindre risiko for menisk og bruskskader. Derfor er der også færre, som senere får behov for et nyt knæ p.g.a. slidgigt, sammenlignet med dem som ikke rekonstrueres. Det er også baggrunden for, at dem som er under 18 år altid bør gennemgå en korsbåndsoperation. En korsbåndsoperation koster ca 34.000 kr

Kan en forreste korsbåndsskade repareres?

Forreste korsbåndsskader heler sjældent af sig selv. Forskning har vist, at man med en nyere teknik nogle gange, kan sy det beskadigede korsbånd. Dette sagde man tidligere at det var umuligt. Der er flere årsager til at det i dag kan lade sig gøre at sy korsbåndet. Først og fremmest sys nu kun de skader, hvor korsbåndet er revet fra ved knoglen. Når korsbåndet sys igen, forstærkes det ofte med et kunstigt ledbånd (det kaldes primary ACL repair - se evt mere her, hvor du kan læse at det går godt selv efter 5 år. Mange spørger mig hvorfor der er så få der udfører denne opeation i Danmark. Jeg selv har udført det siden 2016 og jeg har rigtig gode erfaringer. Svaret er at danske idrætskirurger nok er meget tilbageholdende med at indføre ny teknologi. Ofte har det vist sig at nye teknologier ikke har været så gode som først antaget. Imidlertid har denne metode nu været anvendt så længe og vist så gode resultater er det er på tide at indføre teknikken. 

Hvordan fungere det i praksis hvis korsbåndet skal repareres?

Ud fra din MR scanning kan jeg nogenlunde vurdere om det kan lade sig gøre. I forbindelse med din operation ses der ind i knæet med en kikkert. Her kan det så endeligt afgøres og korsbåndet kan sys eller ej. Hvis ikke det kan lade sig gøre vil du i stedet gennemgå en standard korsbåndskonstruktion. Videnskabelige artikler om emnet herher og her.  

Hvor hurtigt skal knæet opereres hvis det skal kunne lade sig gøre at sy det?

Det har faktisk vist sig at selvom skaden er mange måneder gammel, kan det i nogle tilfælde lade sig gøre at sy korsbåndet fast igen. Til eksempel har jeg haft succes med at reparere en skade det var 9 md gammel, hos en over 50 årig.  

Hvilke fordele er der ved at sy korsbåndet, frem for at rekonstruere det?

En af fordelene ved denne operationsmetode er at dit eget korsbånd bevares og du dermed undgår at få "høstet" senevæv et andet sted fra. Den anden store fordel ved at sy, er at operationen er mindre. Det betyder at du kommer dig hurtigere. Du kan genoptage sport allerede efter 6 måneder, hvor det ellers tager 12 måneder. Se videoen efter primær korsbåndsreparation - Nederst på siden. 

Teknik til korsbåndsreparation

Her til venstre ser du, hvordan teknikken ser ud til en reparation af korsbåndet. Linket nedenfor er en kommentar. Her kan du kan læse, hvad en af de førende forskere på området mener om reparation af korsbåndsskade. Læs mere her.

Bristning af syet korsbånd

I sjældne tilfælde holder det ikke at sy korsbåndet. I de tilfælde kan der udføres en standard korsbåndsrekonstruktion.

Skal en forreste korsbåndsskade overhovedet opereres?

Nogle vil være i stand til at fungere tilfredsstillende med en forreste korsbåndsskade uden at skulle opereres. Gennemgår du fysioterapeutisk træning og får trænet dine muskler, kan de blive så stærke ,at det kan holde knæet stabilt. Det kræver gode øvelser og desuden balance træning og træning af reflekser. Hvis dit knæ vedbliver med at være ustabilt vil det være en god idé at gennemgå en operation. Ved en korsbåndsoperation kan du mindske riskoen for menisk og bruskskader. 

Korsbåndsrekonstruktion hos ældre?

I hvor høj en alder udføres korsbåndsoperationer. Svaret er helt enkelt, at der er ingen aldersbegrænsning. Det handler om hvilke gener du har. Hvis du har en høj alder og dit knæ ikke er præget af artrose (slidgigt) og du er generet at et løst knæ på trods af genoptræning, bør du rekonstrueres. Ofte oplever patienter over 50 år større forbedring af livskvaliteten eften en korsbåndsrekonstruktion end de yngre. Det kan lyde mærkeligt, men det handler om at forventninger er forskellig blandt de helt unge og de ældre.

Korsbåndsrekonstruktions operation

Der udføres omkring 2500 forreste korsbåndsrekonstruktioner om året i Danmark. Succesraten er over 90 %. Operationen udføres i dag med anvendelse af kikkertteknik (artroskopi). Det ødelagte forreste korsbånd fjernes og udskiftes med et erstatningsledbånd. Den mest moderne og bedste metode i dag er at kun anvende 1 sene fra baglåret. Alternativt kan anvendes knæskalssenen.

Hvilken korsbåndsmetode anvender jeg?

Jeg anvender selv en metode, hvor jeg kun bruger én sene, som så foldes 4 gange - også kaldet "All-inside ACL" Tight Rope teknik. Jeg mener metoden er de andre metoder overlegen. I sjældne tilfælde, er knæet så løst at du derfor også skal have rekonstrueret et ydre ledbånd (ALL). Her kan den anden sene fra baglåret anvendes. 

Det nye korsbånd (graften) trækkes op igennem henholdsvis en borekanal i skinnebenet og en ikke gennemgående borekanal i lårbenet. Det nye korsbånd fastgøres ved små metal plader. Billedet viser "All-inside ACL" teknikken fra Arthrex, som jeg anvender og som jeg mener er den bedste metode. Langs med det nye korsbånd kan sættes en Fibertape. Det er tyndt stærkt bånd, der virker som en midlertidig forstærkning, altså en slags sikkerhedssele. Det aflaster det nye korsbånd indtil det er helet.

Herfra og ned bliver det meget specielt og det behøver du ikke spilde tid med hvis du er patient
Revisions Korsbånd

Er du en af de få uheldige, hvor din forreste korsbåndsoperation ikke holdt, kan du blive kandidat til det som hedder revisions korsbånd. Skal du have lavet din korsbåndsrekonstruktion om, skal du vide at der er nogle specielle forhold at tage højde for.

2 steps operation hvad er det?

Det kan blive nødvendigt med to operationer. Efter din første korsbåndsoperation vil der være nogle knoglekanaler. Er dine knoglekanaler for bredde, kan det derfor være umuligt at få det nye korsbånd til at hele solidt fast i kanalerne. I de tilfælde skal kanalerne derfor fyldes ud med ny knogle. 

Hvad når knoglekanalerne er fyldt ud?

Efter din optransplantation skal du vente ca 4-5 måneder, fordi at knoglekanalerne skal hele op, før det nye korsbånd kan sættes ind. Hvilken metode skal der så anvendes når du skal have lavet dit korsbånd om? Det er svært at svare på, fordi en re-rekonstruktion  af korsbåndet (revisionskorsbånd) er meget varierende og mange forhold spiller ind. Et røntgenbillede og en MR scanning hjælper i planlægningen af din operation. 

Hvilken graft til revisionskorsbånd?

Hvilken type at graft der skal anvendes til det nye korsbånd afhænger af mange ting og bl.a. hvilken graft er der tidligere brugt. Mulighederne er foreksempel baglårssene fra det modsidige ben, Quadriceps graft (lårmuskelsene), Patellasene graf (knæskalssene) eller Allograft (Donor sene). Donor sene er umiddelbart meget tiltalende, men desværre holder disse sener ikke ligeså godt som dine egne sener. På Sjællands universitets sygehus, Køge og Aleris-Hamlet Parken har vi regionsfunktion for den type specielle revisionskorsbånd.

Posterior tibial slope

Dette viser et skinneben med øget hældning (>12 grader), også kaldet øget posterior tibial slope. Skinnebenet vil have tendens til at glide fremad i forhold til lårbenet. Dette betyder at der er en øget belastning på det forreste korsbånd og derfor var den forreste korsbåndsrekonstruktion, som hun tidligere havde fået, også bristet. 

Tibia Slope
Posterior tibial slope korrektion

Her ses et sidebillede af et knæ, før og efter operation. Der er udført tibia osteotomi for at korrigere posterior tibia slope (hældningen af skinnebenet) og 3 gangs revisionskorsbånd. Denne patient var korsbåndsrekonstruereret 2 gange tidligere, men det var desværre hurtigt blevet løst igen. Dette skyldes at lårbenet gled fremad i forhold til skinnebenet p.g.a. skinnebenets store hældning. Efter hældningen blev korrigeret er det sandsynligt at det tredie korsbånd vil holde livet ud.

Erfaring har vist at mange af dem som bliver opereret for øget tibia slope, faktisk ikke behøver endnu en korsbåndsoperation, da de føler at deres knæ er blevet stabilt.

Lars Blønd

3-4000 danskere pådrager sig hvert år en forreste korsbåndsskade. De flest opstår under sport og specielt sker der mange skader ved fodbold, håndbold og skiløb. Korsbåndsskaden opstår når knæet udsættes for et for kraftigt vrid.

Helt typisk beskadiges korsbåndet ved et for hurtigt retningsskift, ved en finte, eller ved landing efter et hop. En anden hyppig årsag er skiløb, hvor bindingen ikke udløses. 

I timerne efter skadet hæver knæet ofte op. 

ACL skade

Korsbåndskskade kaldes af læger en ACL skade. Tilsvarende kaldes en rekonstruktion af korsbåndet en ACL rekonstruktion.

Efter din korsbåndsrekonstruktion

Hvornår kan man hvad efter en korsbåndsrekonstruktion? Dette er naturligvis noget individuelt. Typisk går man med krykkestokke de første 1-2 uger efter operationen. Der er tilladelse til at støtte fuld på benet. Efter 3 uger er det sædvanligvis forsvarligt at starte bilkørsel.  

Hvad med Donjoy bandage efter operation?

Dette anvendes ikke længere, da det har vist sig at være overflødigt.

Tilbage til sport

Cykling på motionsscykel er forsvarligt efter ca 2 mdr og løb efter 4 mdr. Kontaktsport anbefales tidligst efter 12 mdr og først efter at fysioterapuet har givet grønt lys. Tilbage til sport er typisk først når lårmuskelens styrke er tilbage. Der sammenlignes med det modsidige ben og du skal også have opnået normal balance m.m.. 

Hvorfor ikke bare genoptage sport?

Jævnligt vil føle at du er helt klar, men du er det alligvel ikke. Problemet er at det nye korsbånd svækkes i de første mange måneder. Det skyldes at korsbåndsgraften har mistet sin blodforsyning. Først når nye blodkar er vokset ind igen og ledbåndet er modnet, vil det være stærkt. En stor misforståelse er at yngre kan vende tilbage til sport før ældre. Eaktisk er det lige modsat, i det at specielt unge under 18 år har en særlig stor risiko for at overrive det det nye korsbånd. 

Forstuvet korsbånd 

Ofte hører jeg nogen omtale en korsbåndskade som forstuvet. Det er en uheldig og forkert betegnelse. Ordet forstuvet giver associationer til en forstuvet ankel. Den forstuvede ankel heler som regel altid fint og anklen bliver stabil. Det samme gælder desværre ikke for et beskadiget korsbåndet. Problemet med korsbåndet er at de løber inde i ledvæske og derfor kan det sjældent hele. Ledbåndet i anklen løber ikke gennem ledvæske. Så et forstuvet korsbånd ender som regel med et løst knæ. Forstuvet kommer nok at det som hedder en partiel korsbåndsskade, som betyder en hævelse i korsbåndet uden eller at blot få af fibrene er overrevet. 

Klassisk bone bruise som det ses ved akut korsbåndsskade - det er det hvid i knoglen, som du kan se midt i lårbensknoen og bagtil i skinnebensknoen, repræsenterer øget væske i knoglen, lige som et blåt mærke. Det er dér hvor knoglerne støtte sammen i skadesøjeblikket.

Video af en patient som har fået gennemført reparation af en overrevet korsbånd - kaldet primær korsbåndsreparation. Videoen viser at korsbåndet er helet og patienten føler sig rask og stabil og har genoptaget sports. På engelsk ACL primary repair. Jeg har udført ca 25 af disse operationer og alle patienter er blevet stabile.

Knoglehæfte afrivning til korsbånd

Du kan være uheldig at få en skade på korsbåndet, hvor det er korsbåndets knoglehæfte på skinnebenet som brister. Det kaldes en eminentia fraktur. Det betyder af korsbåndet ikke hænger fast i skinnebenet og det bør opereres fast igen. Dette er ikke en helt akut operation som mange brud normalt ellers er. Knogleklodsen bør dog hæftes inden for de første 6 uger. Operationen er en kikkertoperation hvor nogle stærke tråde trækker knogleklodsen ned på plads.

Løs Knæskal oversigt

Træn det væk
Løs knæskal er en almindelig forekommende lidelse. I den kommende tekst og i undersiderne, kan du lære mere. Det er dog ikke nødvendigt at vide alt dette for at blive behandlet. Det anbefales dog at læse noget så du kan sikre dig at du bliver undersøgt grundigt og modtager den rigtige behandling.
Knæskal af led

Har du være uheldig og haft din knæskal af led? Du kan håbe på at det kun sker en gang i livet, og at du siden ikke har nogen gener. Du kan også være uheldig, at det sker det gentagne gange. Faktisk ved vi i dag at dem som har haft knæskallen af led én gang, har ligeså mange problemer som dem hvor det sker gentagne gange. Har din knæskal været af led mere end én gang, vil den have tendens til at gå af led igen og igen. For nogle er det ret invaliderende at have løs knæskal, men det gode er at der kan gøres noget ved det.

Symptomer

Knæskallen vil typisk være løs når du skifter pludselig retning. Det kan være ved sport, dans og nogle gange blot når du drejer dig. Det er ikke altid at din knæskal hopper helt ud. Nogle føles det bare som om den er på vej ud. Det kan foreksempel opleves når du går på et løst og ujævnt underlag. Er det rigtig slemt skal du koncentrere dig om at knæskallen ikke går af led, når du går i hug, stiger ind og ud af en bil eller har sex. Det er ikke ualmindeligt, hvis du synes at din livskvalitet er væsentligt påvirket, fordi knæet afholder dig fra mange aktiviteter. Nogle gange vil lidelsen også være ledsaget af smerter i dagligdagen.

Lars Blønd

Kært barn har mange navne ,og her kan du læse meget mere om: Løs knæskal eller ledskred af knæskal eller knæskal smutter eller knæskal af led eller knæ af led 

Facebook side om løs knæskal - her

Skal du tegne en sundhedsforsikring, skal du være opmærksom på at nogle forsikringsselskaber dækker ikke højt specialiseret behandling. Dette er dog kun relevant hvis du skal behandles med trochleoplastik 

Hvorfor lige dig?

Det er vigtigt at finde årsagen til, hvorfor din knæskal er blevet løs, da behandlingen skal korrigere årsagen eller årsagerne, da der kan være flere årsager. Du bør derfor som minimum gennemgå en grundig undersøgelse af kirurgen og en MR scanning inden en operation planlægges. Herved kan én af de fire mest almindelig årsager til løs knæskal udredes og behandlingen kan sigte mod at korrigere det som er galt.

De mange myter

Der er mange myter om løs knæskal. Èn myte er, at du vokser sig fra det. Ofte er generne værst i teenage årene, og derefter kan du lære at undgå, de aktiviteter, som gør at knæskallen føles løs. Nogle vil dog ikke "leve med det" og vælger at gennemgå en operation for at kunne have et aktivt liv. Led har en tendens til at blive mindre smidige med årene, og dette kan hjælpe til at holde knæskallen på plads. 

Det skal bare trænes væk

Den næste myte er, at du blot skal træne det væk. Dette er delvist rigtig, fordi nogle kan formentlig kan undgå operation ved at lære at bruge knæet rigtigt hos en fysioterapeut og ved at styrke lårmusklen og hoftemuskulaturen. En knæskals stabiliserende special bandage (som f.eks DJO Tru-Pull) kan ofte hjælpe dig med at støtte knæskallen. Videnskabeligt tyder det indtil videre på, at fysioterapi ikke kan forebygge at knæskallen går af led igen.

Det skal bare opereres

Den næste myte er, at det er let at behandle løs knæskal ved en operation. Desværre opereres en del patienter uden at operationen virker efter hensigten. Dette skyldes at der ikke blevet taget højde for årsagerne til at din knæskal er blevet løs. Det er som nævnt derfor vigtigt, at finde årsagen til at knæskallen går af led ved en MR scanning. Så kan din operation tilpasses lige netop dig, og så vil operationen være effektiv.

Det er arveligt

Den næste myte er, at det er arveligt, og faktisk er det ofte tilfældet. Nogle gange kan knæskal af led spores flere generationer bagud.

Det bare ærgerligt Sonny boy

Den næste myte er, at du bare må leve med generne, hvis du er opereret, og operationen ikke har virket efter hensigten. Desværre et det en type lidelse, hvor en hel del patienter er opereret med en uhensigtsmæssig metode. Det kan forklare, hvorfor det ikke har hjulpet dig eller måske ligefrem forværret din tilstand. Viden om årsagen til løs knæskal og behandlingen af dette har ændret sig radikalt de seneste få år.

Hvorfor går knæskallen af led?

Der er flere årsager til løs knæskal. Den hyppigste er, at den fure (kaldet trochlea) som knæskallen skal køre i når knæet bøjes, ikke er dyb nok. Hvis ikke knæskallen holdes på plads i denne fure, vil knæskallen have tendens til at være løs. Blandt dem som har haft knæskallen af led og som har en flad føringsfure (trochlea dysplasi) vil 2/3 del opleve at knæskallen går af led igen. Har man en normal føringsfure vil risikoen kun være under 1/3 del. Årsagen til at furen er flad, er at den af ukendte årsager allerede ved fødslen, er fyldt op med for meget knogle under brusken og du mangler derfor furen ydre støtte til knæskallen. Se billederne nedenfor. Der er en hel side om årsagerne - så tjek det ud - klik her

3D rekonstruktioner af et normalt knæ til venstre og et knæ med flad fure til højre.

MR scanning af to forskellige knæ, hvor man først ser tværsnit af et normalt knæ til venstre og et knæ med en flad fure til højre.

Andre årsag til løs knæskal 

Der er dog også andre årsager til løs knæskal, end en flad føringsfure. Den næst mest almindelige årsag er Patella Alta, som betyder for højt siddende knæskal. Hvis du vil have yderligere forklaring, så læs mere under Løs Knæskal.

Hvad sker der når knæskallen hopper ud?

Første gang knæskallen hopper ud, overrives et ledbånd på indersiden (kaldet det Mediale Patellofemorale ligament – MPFL). Som du måske ved, så er det forbundet med mange smerter og hævelse af knæet. Nogle gange medfører uheldet, at noget brusk rives af i knæet. Afrives et større bruskstykke, kan en operation blive nødvendig for at sætte brusken tilbage på plads eller fjerne det løse bruskstykke.

Hvor generet er jeg?

Hos dem som er plaget af vedvarende løs knæskal, er der store individuelle variationer i hvor meget det generer. Der findes imidlertid spørgeskemaer, som kan hjælpe dig og kirurgen i at klarlægge omfanget af dit problem. Se eksempler på et spørgeskema her. Som nævnt er det langtfra alle, hvor knæskallen går af led (luksation) igen, men nogle vedbliver med at have følelsen af, at det er lige ved at ske (subluksation) igen.

Behandling af løs knæskal

Første gang knæskallen går led, har behandlingen indtil for nyligt været at holde dit knæ i ro ved hjælp af en skinne, som begrænser bevægeligheden i dit knæ. Tanken var at det gav dit knæ noget arvæv i det indvendige ledbånd, det ledbånd som er med til at forhindre knæskallen i hopper ud på ydersiden. Ny forskning som jeg selv har deltaget i, har imidlertid vist, at det i virkeligheden ser ud til at være bedre at undvære en skinne.

Jeg vil anbefale at du genoptrænes hos e fysioterapeut, som bl.a lærer dig at bevæge knæet rigtigt. Du skal også styrke den lårmuskel, som er med til at holde knæskallen på plads, samt træne din bevægeligheden. Hvis du ved denne behandling ikke opnår tilstrækkelig stabilitet til knæskallen, kan du overveje at anvende en knæskalsstabiliserende bandage eller en operation.Læs mere om operationer her: MPFL rekonstruktion - Skinnebenhæfte flytning - Trochleaplastik

Knæskade Oversigt

Dette er en oversigt over nogle af de mest almindelige knæskader og knæproblemer. Dog er der andre sider som omhandler meniskskader, korsbåndsskader, løs knæskal, slidgigt i knæ og forreste knæsmerter.

Meniskskader og korsbåndsskader

Meniskskader og korsbåndsskader hænger desværre ofte sammen. Nogle gange sker der også skade på sideledbåndsskade. Hvis du er uheldig at have pådraget dig både en korsbåndsskade og en meniskskade så læse mere her. Min holdning er, at hvis du skal have opereret din meniskskade, så kan du ligeså godt samtidigt få en rekonstrueret korsbåndsskaden eller repareret korsbåndet. Så skal du nemlig kun opereres én gang. Skal du have syet en meniskskade, bør du samtidig få stabiliseret knæet. Undlades dette er risikoen for at meniskskaden springer op igen for stor.

Læs mere om korsbåndsskader her

Læs om meniskskader her

Lars Blønd

Der findes et utal af andre knæskader, hvoraf de forreste knæsmerter, springerknæ, løberknæ, og gåsefods gener er nogle at de almindelige, men oplysningerne må søges andetsteds.

Sideledbånd

Indvendige ledbånd og udvendige ledbånd. De to ledbånd giver sidestabilitet og kan delvist eller helt overrives ved et vrid i knæet. Behandlingen af de to typer skader er vidt forskellig. Det indvendige heler ofte af sig selv. Mht til det ydre ledbånd er det mere kompliceret og det må oftest sys på igen eller rekonstrueres. 

Heling af sideledbånd

Din skade på det indvendige ledbånd (MCL) behandles typisk med en sidestabiliserende bandage med metalskinne. Her skal der være fri bevægelighed i knæet og fuld støtte på benet. Normalt vil dil indvendige ledbånd være helet efter 6 uger. Hvis du har en skade på det udvendige ledbånd sker typisk sammen med en korsbåndsskade. Her anbefales operation, da ledbåndet ikke heler af sig selv.

Bruskskade

Bruskskader i knæet er almindelige. Brusken er en meget vigtig belægning oven på knoglerne. Brusken er meget glat og fyldt med vand, og medvirker til at leddene kører godt. Brusklaget har også en affjedrene funktion. Det er svært at sammeligne brusk med noget andet vi kender. Bruskbelægningen minder i praksis lidt om skrallen på en appelsin. Brusken kan slåes af ved et kraftigt vrid eller et stød. Den brusk som slåes af kan ligge i knæet og blive til en såkaldt mus. Musen flyder nogle gange rundt i knæet og kan komme i klemme så knæet låser. Der hvor brusken er gået af efter lades et hul. Bruskskaden kan udløse smerter ved belastning og ofte vil knæet hæve. Mange bruskskader har det med at gå i sig, mens andre vedbliver med at give smerter i knæet. 

Slidgigt og bruskskade

Artose (slidgigt) i knæet er i princippet også en form for bruskskade, men her der mere tale om en udtynding af brusken. Brusken kan med tiden blive i dårlig kvalitet og begynde at gå i stykker. En frisk bruskskade kan med tiden udvikle sig til slidgigt.

Behandling af forskellige bruskskader

I den ene ende af spektret findes bruskskader hos helt unge som har fået slået et stykke frisk brusk brusk af. I den anden ende af spektret er ældre med slidgigt, hvor brusken af ukendte årsage begynder at gå i stykker. Mellem de to typer af bruskskader er der alle mulige variationer. Behandlinger af de to forskellige former for bruskskader er forskellig. Behandlingen er noget kompliceret. Selvom der hele tiden forskes meget inden for bruskskader, så mangler de helt store gennembrud. 

Hvad skal der til for at en bruskskade heler

En helt afgørende faktor for opheling af en brusk skade er det som hedder alignment. Der findes ikke noget godt dansk ord for dette, men der menes at der ikke må være nogen skævheder. Hvis du er hjulbenet, kalveknæet eller hvis din knæskal kører skævt i dens fure, så skal dette korrigeres før bruskskaden repareres - læs mere her. Nogle bruskskader opstår som følge af disse skævheder, svarende til at dækket på bilen der slides skævt, hvis der er en ubalance.

Lipogems

I øjeblikket gennemfører vi et studie med på Køge Sygehus i samarbejde med Hvidovre Hospital, med Lipogems stamceller, til behandlingen af slidgigt. Det er mikro fragmenteret fedtvæv fra maven, som indeholder stamceller. Se nedenfor.

Behandling af bruskskader med mikrofraktur

Hos yngre (i denne forbindelse under 40 år) har man i mange år behandlet bruskskader med noget som hedder mikrofraktur. Det er en type behandling, hvor man ved kikkertteknink oprenser bruskskader og udfører nogle meget små huller i bunden af skaden, ned i selve knoglen. Dette medfører, at der siver lidt knoglemarv og blod op fra hullerne. Dette fylder så bruskdefekten ud, og med tiden så modnes denne "fyldning" til afvæv. Når en sådan behandling er gennemført, må knæet oftest ikke belastestes i 8 uger, fordi fyldningen skal have tiden til at modnes til at kunne klare belastningerne. Det tager op til 1 år inden skaden er helet 100 %, og desværre heler skaden ikke hos ⅓. Læs mere om hvornår du ikke skal gennemgå mikrofraktur her

Afglatning af brusk ved kikkertoperation

Det er sjældent at det at glatte brusken ved en kikkertoperation, kan afhjælpe knæsmerter. Nogle gange kan det i en periode dog afhjælpe at knæet låser, særlig hvis der er tale om ujævn brusk bag knæskallen. I de fleste tilfælde skal du dog ikke lade dig behandle med en kikkertoperation for slidgigt i knæet.

Hvis bruskskaden ikke heler

Heler skaden ikke, findes der et utal af andre mere komplicerede metoder, som hele tiden forfines. De fleste siger, hvorfor starter man så ikke med at udføre sådan en behandling i stedet for den ovennævnte mikrofraktur. Det korte svar er, at det er endnu for besværligt og for dyrt. Resultaterne er fortsat kun lidt bedre. Nogle bruskskader heler aldrig p.g.a. skævheder i knæet, og hos disse mennesker, må man så samtidig korrigere skævhederne ved en "osteotomi" - se f.x. tibiaosteotomi eller trochleoplasty eller Elmslie-Trillat

Hemicap - Knap i knæet

Er du over 40 år er chancerne for brusken heler desværre lille og i de situationer anvendes i stedet et lille metal implantat som hedder Hemicap og som fylder en isoleret brusk defekt ud. Denne type behandling egner sig ikke til artroseskader (slidgigt) Hemicap implantatet har jeg har gode erfaringer med. Læs mere her

Forstørret slimhindefold - Plica Synovialis

Har du en irriteret plica (slimhindefold) i knæet skal du vide at alle knæ har en større eller mindre plica i knæet. Du har i princippet 4-5 slimhindefolder og de er alle rester fra fosterlivet og har ingen kendte funktioner. Jeg vil her gennemgå de 2 vigtigste. 

Indvendige og centrale slimhindefold

Den ene slimehindefold er placet på indersiden af din knæskallen (mediopatellar plica). Den anden slimhindefold sidder fortil i knæet (infrapatellar plica) og er hægtet fast i knæets fedtlegeme. 

Traume mod knæet

Nogle gange kan et stød, et vrid eller en overbelastning føre til at én af din plicaer bliver irriteret og hæver op. Plicaen på indersiden kan komme i klemme mellem knæskallen og den indvendige lårbenskno. Det giver dig typisk smerter og svien på indersiden af knæskallen. Bliver du øm når tommelfingeren kører over din plica og den smutter under fingeren, er det nok det du fejler. En irriteret slimhindefold kan også give smerter og klikken foran i knæet, samt smerter når du sidder med knæet bøjet gennem længere tid.

Behandling af slimhindefold

Det gælder I først omgang om at få din hævelse af slimhindefolden til at falde, og det gør du ved at holde knæet i ro. Du kan evt også tage inflammationshæmmende medicin (NSAID eller binyrebarkhormon). Når dit knæ er faldet til ro kan en fysioterapeut arbejde med din balance og bevægemønstre i dit knæ. Er der gået flere måneder vil disse behandlinger ofte ikke være tilstrækkelige. Du bør så have gennemført en kikkertoperation, hvor plicaen fjernes. Det er et indgreb som du typisk vil komme dig over i løbet at få uger til få måneder. Det skal siges at din irriterede slimhindefold langtfra altid kan ses på en MR scanning

Artrose (slidgigt) i knæ

Som nævnt ovenfor i afsnittet om bruskskader, så er artrose i princippet en bruskskade, hvor brusken af delvis ukendte årsager bliver i dårlig kvalitet og udtyndes. Tidligere kaldte man artrose for slidgigt, men dette er en dårlig betegnelse da man i dag ved at det ikke altid har noget med slid at gøre. Ved fremskræden artrose er brusken slidt helt ned og man "kører på fælgen", hvilket betyder at man kører knogle mod knogle, hvor lårbensknoen kører direkte mod skinnebensknoen.  Læs mere her

Slidgigt og smerter

Nogle mennesker lever nogenlunde fint med artrose, og først når den er helt galt, begynder de at få symptomer. Hos andre begynder smerterne at komme allerede inden brusken er nedslidt. Når brusken begynder at blive syg, bliver slimhinden ofte irriteret, og da slimhinden indeholder mange nerver, giver smerter når slimhinden kommer i klemme. Man ved at nogle faktorer medvirker til at fremskynde artrose. Vægten en meget vigtig faktor. Du bør ikke mangle D-vitamin. Tidligere skader, så som brusk,menisk, og korsbåndsskader er også vigtige risikofaktorer. Arvelige faktorer og skævheder i knæet så som at være hjulbenet eller kalveknæet er et problem. Utrænet muskulatur er også en risikofaktor. Læs venligst mere på Gigtforeningens hjemmeside. Som smertebehandling anbefales Panodil eller tilsvarende.

GLA:D træning

Dette er et træningsprogram som har vist sig at kunne hjælpe mange med slidgigt, ved at udskyde tidspunktet for hvornår det bliver nødvendigt at gennem gå en knæprotese operation.

Forebyggelse af artrose i knæ

Hvordan kan man forebygge udviklingen af slidgigt. For det første skal man leve sundt kostmæssigt og holde vægten nede, men man skal også undgå belastninger med mange stød op gennem knæet, så som løb. Cykling, rulleskøjteløb, Cross Trainer og langrendski er motionsformer med sunde belastninger for knæet. Sidst men ikke mindst kan man operere knæet lige, hvis man f.eks. er hjulbenet.

Tibiaosteotomi

Dem som er hjulbenede (Varus knæ), har tendens til at få bruskskader/artrose på indersiden af knæet. Ved en bruskskade eller slidgigt på indersiden af knæet kan en Valgiserende Tibiaosteotomi (IBalance). lindre smerterne. Herved rettes knæet op og belastningen på indersiden mindskes, mens der lægges mere belastning på ydersiden af knæet. Det har vist sig, at har du begyndende artrose på indersiden, kan man du ved denne type operation, få den udtyndede brusk til at genopbygges helt eller delvist. En gang var osteotomi en almindelig behandling. På et tidspunkt blev det i stedet at indsætte en halv knæprotese (Uniknæ). Udviklingen går nu den anden vej.  Der er nemlig blevet udviklet mere skånsome og mindre risikofyldt operationsteknikker ved tibiaosteotomi (IBalance). Læs mere om tibiaosteotomi her

Mus i knæ

Dette er et lille stykke brusk som flyder rundt i leddet og ind imellem kommer i klemme. En mus kan som regel nemt fjernes ved en kikkertoperation. Det er ikke altid, man kan se en mus på røngtenbilled eller MR scanninger.

Baker cyste

Baker cyste er en væskefyldt udposning bag på knæet. Har du en Baker cyste, har du med 90 % sikkerhed også en skade i knæet som er årsag til at cysten kommer. Det drejer sig typisk om skader på menisk, brusk eller korsbånd. Som regel forsvinder Baker cysten når disse skader behandles. Har du en Baker cyste uden disse skader, så lad vær med at få den opereret med åben teknik, da ca 60 % kommer igen. Grunden til dette er at Baker cysten opstår p.g.a. en en slimhindefold bagerst i knæet, ligger som en ventil henover bagsiden af knæet. Slimhindefolden producerer væske som løber bagud i mellem 2 muskler og her dannes så Baker cysten. 

Åben fjernelse af Baker cyste

Hvis blot Baker cysten fjernes bagfra, så fjernes slimhindefolden ikke. Derfor skal der i stedet gennemføres en speciel kikkertoperation, hvor kirurgen kommer helt om bagtil i knæet og gennem en særlig bagerste adgang fjerner slimhindefolden og dermed ventilen. Desværre er det endnu kun få danske ortopædkirurger, som kender til dette forhold. Læs evt her. Hos børn er det som regel nok at tømme cysten ved en ultralydsscanning og samtidig sprøjte binyrebarkhormon ind og det kan også forsøges hos voksne, inden der skrides til operation.

Her er en "folder" om emner - klik her

Hævet knæ

Hævelse af knæet er en almindelig tilstand, som der er mange årsager til. Det er ikke normalt at et knæ hæver og det er vigtigt at finde ud af hvorfor. De mest almindelig årsager er overbelastning, knæskade, meniskskade, artrose (slidgigt), plica (forstørret slimhindefold), men det kan også bare være en følge af halsbetændelse eller et maveonde.

Lyde og knæk fra knæet

Mit knæ giver lyde og knækker og jeg er bange for at det er ved at blive slidt. Fordi dit knæ giver lyde betyder det ikke at det er ved at blive slidt og mange vil i perioder af deres liv opleve dette. Sålænge knæet ikke gør ondt eller hæver er det blot lyde.

Osgood Schlatter

Osgood Schlatter er en almindelig overbelastningsskade hos unge mennesker i teenageårene. Smerten sidder fortil på skinnebenshæftet til knæskalsenen, lige under knæet. Er du uheldig at have dette er der nok ikke så meget at gøre andet end at bide smerten i dig og træne lidt mindre. Når du er færdig med at vokse stoppen smerten hos langt de fleste. Nogle få er dog uheldige og have følger at det i voksenlivet og får smerter ved at ligge på knæ. Hvis du har følger af det i voksenlivet er det meget nemt at behandle ved en kikkertoperation - se mere her.

Løs Knæskal

Læs mere her 

Korsbåndsskader

Du kan læse mere her

Stamceller til slidgigt i knæ
Vores stamcelle projekt nr 2 er i gang - se nedenfor
Stem cells
Stamcelle behandling til slidgigt i knæ

På Køge Sygehus gennemførte vi en undersøgelse med stamceller udtaget fra mavefedtet til at behandle artrose (slidgigt) i knæet. De første 25 patienter er behandlet og resultaterne var så positive at vi ønsker at dokumentere at denne behandling virker. Vi er netop gået igang med en ny lodtrækningsundersøgelse. Dette er i samarbejde med Hvidovre Hospital og Odense Sygehus hvor vi skal forsøge at dokumentere om det virker så godt som vi tror. Forsøget er godkendt af etisk komite. De første patienter vil nu blive indkaldt. 

PRP

Jeg taler med mange patienter som er blevet tilbudt behandling med "stamceller" i privat regi - i alle tilfælde har der ikke været tale om det der forståes ved stamceller, men blot om det som hedder PRP. PRP er en fair og gennemtestet behandling som har en lettere, men kortvarig virkning på niveau med det som hedder hyaleronsyre. 

Stamceller fra fedt

Den type stamceller vi anvender udtages fra fedtvæv. Det er i virkeligheden nogle små celler som ligger rundt om blodkar i fedtvæv (pericytter). Ved at knuse det udtagede fedtvæv og skylle og filtrere det, frigøres disse specielle celler. Når cellerne sprøjtes ind i knæ, bliver de i stand til at hele knæet. Virkningen ser indtil videre ud til at holde sig i 3 år. 

Knæskal af led

Det at få sin knæskal af led også kaldet løs knæskal er en almindelig forekommende lidelse. I teksten her og i nogle af de andre sider, kan du lære en hel del mere om løs knæskal. Denne her side handler mest om årsagerne til løs knæskal  

Jeg anbefaler du enten før eller efter du har læst nedenstående også læser på følgende side klik her

Hvorfor går knæskallen af led?

Der findes mange årsager til at din knæskal bliver løs. Det er dog helt afgørende at finde ud af, hvorfor din knæskal er blevet løs. Det er sjældent en god ide at gennemgå en opereration, hvis ikke årsager til løsheden undersøges nærmere. De vigtigste årsager vil blive gennemgået nedenfor. Der er tale om en række svære ord og jeg vil forsøge at forklare nærmere nedenfor. En sjælden gang er årsagen til at knæskallen går ud at den er blevet slået eller sparket ud. Oftest er knæskallen hoppet ud ved blot et mindre drej eller vrid.

Flad fure

Den almindeligste årsag til løs knæskal er, at den fure (kaldet trochlea) som knæskallen skal køre i når knæet bøjes, enten helt mangler eller ikke er dyb nok. Hvis ikke knæskallen holdes på plads i denne fure, vil knæskallen have tendens til hoppe ud på ydersiden af knæet. Er du blandt dem som har haft knæskallen af led og som har en flad føringsfure (trochlea dysplasi) vil der være en særlig høj risiko for at knæskallen går af led igen. Har man en normal føringsfure vil risikoen kun være betydelig mindre. Årsagen til at furen er flad, er at den af allerede ved fødslen, er fyldt op med for meget knogle inden under brusken. Årsagen er nok enten arveligt eller at du er født ved sædefødsel. Se billederne nedenfor.

3D rekonstruktion af et normalt knæ til venstre og et knæ med en flad knæskalsfure til højre (trochlea dysplasi)
MR viser to forskellig knæ. Til venstre er det normalt og til højre mangler furen til knæskallen (dysplasi)
Lars Blønd

Løs knæskal har mange betegnelser, nogle kalder det ledskred af knæskal, knæskal af led, patella luksation, recidiverende patella luksation og på de engelske sider kan du finde andre betegnelser.

Myter eller realiteter?

Der er mange myter om løs knæskal, og én er, at man vokser sig fra det. Læs mere om de mange myter her


Link til PDF file som omhandler årsager til løs knæskal klik her

Hvis du ønsker at høre selve webinar som pdf filen er uadarbejdet fra klik her

Højtstående knæskal - Patella Alta

Patella Alta betyder at knæskallen sidder for højt og det er en anden vigtig medvirkende årsag til løs knæskal. Sidder knæskallen for højt, i forhold til den fure som den skal køre i kan det føre til et ledskred. Der er nemlig øget risiko for at knæskallen kommer til at køre på ydersiden af furen i stedet for midt i denne - hvilket således kan føre til at knæskallen går af led. Nedenfor er et eksempel hvor knæet ses fra siden ved en MR scanning og knæskallen sidder for højt. Behandlingen er at rykke knæskalssene hæftet nedad. En for høj knæskal fører ofte også til øget slid på den nederste del af brusken på knæskallen. (Læs Elmslie-Trillat Operation eller mere præcist "distalisering")

Knæskalsenehæftet flyttes ned så knæskallen bringes ned i furen

High kneecap

MR scanning viser høj knæskal

Forkert træk i knæskal - øget TT-TG afstand

Øget TT-TG afstand betyder der kommer et skævt træk i knæskallen. Det betyder at din knæskal ikke kører rigtigt i furen. Dermed kan knæskallen hoppe ud på ydersiden. Behandlingen vil typisk være en flytning af knæskalsenehæftet - en Elmslie-Trillat operation som evt kombineres med f.eks. en MPFL rekonstruktion eller andet.

Increased TT-TG distance
Trochlear dysplasia

Ovenstående skal forestille et MR eller CT scannings tværsnit af knæet, hvor både furen til knæskallen og skinnebensknoen ses. TT-TG afstanden er afstanden mellem knæskalssenehæftet (Tuberositas Tibia) og furen (Trochlea Groove). Normalt er denne afstand ca 9 mm. 

Øget hoftedrejning - femoral antetorsion

En ikke så almindelig årsag til at knæskallen er løs, er en øget rotation af lårbensknoglen, således at knæet drejere mere indad og underbenet drejer mere ud af - kaldet øget femoral antetorsion. 

Billedet til venstre viser en patient hvor lårbenet drejer for meget (Femoral antetorsion er for høj i det lårben du ser mod højre) og det disponerer til at knæskallen bliver løs eller det kan give forreste knæsmerter.


Symptomer på løs knæskal

Læs venligst mere her

Behandling af løs knæskal

Læs venligst mere klik her

Kært barn har mange navne og Løs knæskal kaldes også ledskred af knæskal eller knæskal smutter eller knæskal af led eller luksation af patella eller patella luksation eller luxating kneecap eller patella instability eller patella dislocation.

Forreste knæsmerter

Forreste knæsmerter er smerter bag eller omkring knæskal. Det kaldes også patellofemorale smerter eller chondromalacia patellae eller blot chondromalaci

Forreste knæsmerter er den mest almindelige årsag til at henvende sig i en idrætsklinik. Det er en meget almindeligt knæproblem og specielt i teenageårene.

Årsager til forreste knæsmerter

Er du én af dem som har udviklet forreste knæsmerter? Du undrer dig nok over hvad årsagen skyldes. Der kendes efterhånden mange forskellige årsager til forreste knæsmerter. I gamle dage kaldte man det for vokseværk eller patellofemoralt smertesyndrom. Hos de fleste unge er lidelsen helt uskyldig. Måske har du erfaret at smerterne går i sig selv, når du skruer ned for din sport. Hvis ikke skal du til en fysioterapeut - se nedenfor.

Vedvarende forreste knæsmerter

Vedbliver smerterne bør det undersøges nærmere. Ofte afslører den første undersøgelse ikke noget galt. Det er naturligvis frusterende for dig, fordi du kan mærke at der er noget galt. Du erfarer måske også at både røntgenbillede og MR scanning af knæet ikke viser noget galt. Forklaringen er at det kræver helt særlig nørdet viden at analysere MR billederne, når der er tale om forreste knæsmerter. Uheldigvis ved relativt få læger, hvad de skal se efter på billederne. Desuden er det ofte sådan at når knæet undersøges af lægen eller fysioterapeuten ser alt umiddelbart helt normalt ud. 

Hvad er årsagen til forreste knæsmerter?

Det er vigtigt at gøre sig klart at forreste knæsmerter er et symptom og der findes mange årsager til dette symptom. Nogle af de mest almindelige årsager er dårlig muskelbalance i knæ og hofter, fødder som hyperpronerer, men der er også en lang række af andre faktorer. Meget af den viden vi i dag har om årsager til forreste knæsmerter, har vi fra patienter med løs knæskal, da årsager er de samme. Her er nolge af de mest almindelige årsager listet op, altså årsager af mekanisk karakter og som er fra selve knæet:


1. Slimhindelfold - Plica

2. Flad knæskalsfure - Trochlear Dysplasi

3. For høj knæskal - Patella alta

4. For stramt ydre ledbånd - hyperpressure

5. Drejet hofte og underben -  Miserable malalignment

6. Knæskalsenehæfte placeret for yderligt - Høj TT-PCL

7. Kalveknæet - Valgus

8. Dårlig brusk - chondromalacia

9. Slidgigt - artrose - patellofemoral artrose



Lars Blønd

Forskning i forreste knæsmerter

Tilbage i 1998 udførte jeg en undersøgelse omkring patienter med forreste knæsmerter. Det viste sig at omkring halvdelen af patienterne vedblev med at have lette til smerter. Én ud ti havde fortsat svære smerter efter flere år. Du kan hente artiklen som pdf her. Siden hen har andre undersøgelser bekræftet dette.

Årsager til forreste knæsmerter

I dag ved vi at der kan være nogle mekanisk årsager til smerterne. For eksempel kan knæskallen kører skævt eller sidde for højt. Noget kan være for stramt så trykket i leddet bliver for højt. Disse forhold kan stresse brusken (chondromalacia patella). Dette fører til en betændelses tilstand eller det kan medføre slid og smerter.

KneeGuru.co.uk har i samarbejde med mig udarbejdet en E-Book om forreste knæsmerter - download den gratis her

Behandlingen

Behandlingen består først og fremmest af fysioterapi eller pause fra sport. Langt de fleste kommer sig alene på denne behandling. Fysioterapi behandlingen består af forskellige øvelser. Øvelserne sigter mod at styrke specielt lår og hofte muskulaturen. Der ud over skal du udspænde og træne balance m.m.. Træningen kan suppleres med foreksempel skoindlæg, knæbandage, tape og elstimulation af muskler. 

Kroniske forreste knæsmerter

Er du ikke blevet rask på ovenstående behandlinger, kan der være en årsag til smerterne. I så fald bør du undersøges nærmere. Smerter kan have sin årsag. Det kan foreksempel skyldes at knæet ikke er skruet rigtigt sammen. Hvis din knæskal kører lidt forkert er det ikke godt. Det kan betyde at trykket på brusken er øget og dermed øges sliddet i leddet mellem knæskallen (patella) og føringsfuren (trochlea). MR scanninger kan sammenholdt med en grundig undersøgelse af dig, ofte finde årsagen til de forreste knæsmerter. Det kræver naturligvis at man ved man skal se efter.

Forreste knæsmerter og slimhindefold

En anden almindelig årsag til forreste knæsmerter er en irriteret slimhindefold (plica) - læs mere her.  Her kan en indsprøjtning med binyrebarkhormon i knæet (blokade) få hævelsen af slimhindefolden til at falde over nogle uger. Herved forsvinder smerten.

De mere mekaniske årsager til forreste knæsmerter kan du læse om nedenfor

Chondromalaci

Billedet til venstre er taget under en kikkertoperation. Øverst ses knæskallen og nederst ses furen til knæskallen. Brusken på bagsiden af knæskallen er uregelmæssig og syg og dette hedder chondromalaci (syg brusk). Chondromalaci er et almindeligt fund ved kikkertoperationer. Dette er dog langt fra altid forbundet med smerter. Nogle har dog forreste knæsmerter og skurren og klikken bag knæskallen, som følge af dette.

MR scanning og forreste knæsmerter

Der er lidt ualmindelige ting som kan afsløres på en MR scanning. Nemmest er at se efter foreksempel en tiltet knæskal. Så noget som en for højtsiddende knæskal (patella alta) eller en flad føringsfure (trochlear dysplasi) ses også på en MR scanning. Disse tilstande kan medvirke til at forklare dine smerter. Nogle af de ovennævnte slimhindefolder ses sjældent ses på en MR scanning. Nogle gange skal der en speciel MR scanning eller CT scanning til. Det er hvis der en mistanke om at der en for stor drejning af lårben (femoral anteversion) eller skinneben (tibia ekstern rotaton).

Operation for forreste knæsmerter

Inden en operation for forreste knæsmerter, skal du altid overveje det grundigt. Prøv først og se om du kan leve med blot at nedsætte dit aktivitetsniveau. Det er i de fleste tilfælde bedre end at gennemgå en opereration. Husk at en forkert operation kan forværre dine smerter. Her mener jeg hvis kirurgen ikke har indgående kendskab til årsagerne til dine smerter. Du skal have tillid til at kirurgen har særlig viden på dette vanskelige område. Du bør ikke blot gennemgå en kikkertoperation, blot for lige at se hvad der er galt. En undtagelse er hvis der er mistanke om en irriteret slimhindefold. Kirurgen skal på forhånd, nøje have forklaret dig, hvad som der er mistanke om. Som du kan se nedenfor er der en lang række af operationer for forreste knæsmerter. Husk at din operation skal være individuelt udvalgt til lige netop dig. 


Kirurgiske behandlingsmuligheder ved kroniske forreste knæsmerter
  1. Kikkertoperation altså en artroskopi. Her kan fjernes irriterede slimhindefolder og ujævn brusk kan glattes. 
  2. Forlængelse af det laterale retinakulum. Her forlænges det ydre ledbånd til knæskallen. Se nedenfor
  3. Flytning af knæskalssenehæftet indad, hvis hæftet sidder for yderligt.
  4. Fulkerson osteotomi går ud på at flytte knæskalssenehæftet fremad og indad. Det er ved lettere slidgigt i leddet mellem knæskal og furen.
  5. Distalisering af tuberositas tibia går ud på flytte knæskalsenehæftet nedad, hvis din knæskal sidder for højt.
  6. Artroskopisk trokleoplastik hvor din fure til knæskallen gøres dybere, hvis furen er for flad.
  7. Lateral Patella Facetectomi er en fjernelse af den yderste 1/4 del af knæskallen. Alstå hvis din slidgigt sidder præcist dér og kun dér.
  8. Femur rotations osteotomi hvorved du får roteret lårbenet udad. Der er hvis du har knæskaller som peger ind mod hinanden.
  9. Tibia rotations osteotomi hvorved du får roteret skinnebenet indad. Det er hvis du har Chaplin fødder når du retter dine knæskaller fremad.
  10. Variserende tibiaosteotomi, hvis du er meget kalveknæet.
  11. Brusk transplantation. Det er hvis du har store bruskskader som er opstået fordi at du er kommet til skade.
  12. Resektions artroplastik går ud på at lave en fure til knæskallen uden brusk. Det er ved svær slidgigt og ikke ønsker en Hemicap protese.
  13. Patellofemoral protese er en udskiftning af brusken i leddet mellem knæskallen og furen til knæskallen med kunstigt materiale.
  14. Hvorfor ikke bare få et nyt knæ? Det lyder jo helt logisk, men det har vist sig at være en meget dårlig løsning.

Hyperpressure syndrom - altså øget tryk i knæet

Du kan være plaget af hyperpressure syndrome. Det kan opstå fordi at knæskallen sidder for stramt. Herved bliver trykket bag knæskallen for højt. Du vil typisk have smerter når du sidder med knæet bøjet længe eller ved trappegang. Årsagen er i disse tilfælde at det ydre ledbånd til knæskallen, kaldet det laterale retinaculum er for kort. Dette kan få knæskallen til at kæntre eller tilte. Dette kan ofte ses en MR scanning. Her kan en forlængelse af det laterale retinakulum hjælpe. I de fleste situationer er ledbåndet blevet for stramt som en følge af tidligere kirurgiske indgreb. Dette giver nogle gange anledning til for meget arvævsdannelse i dette ledbånd. Når arvævet skrumper bliver ledbåndet for stramt.

Lateral retinakulum forlængelse 

Her forlænges et ledbånd på ydersiden af knæskallen. (I gamle dag udførtes en operation hvor ledbåndet blot blev skåret igennem. Dette kaldes en lateral release. Det har vist sig at det er meget bedre at forlænge ledbåndet). En forlængelse kan i nogle tilfælde være nødvendigt, hvis ledbåndet gennem tiden er blevet for kort. 

Fulkerson Tibiaosteotomi operation

Ved denne specielle operation flyttes knæskalssenens hæfte på skinnebenet længere indad og lidt fremad. Det kan i nogle særlige tilfælde formindske dine forreste knæsmerter (Fulkerson operation). Dette er en operation som planlægges ud fra en MR scanning. Her kan man se om knæskalsenehæftet sidder drejet forkert på skinnebenet. Operationen kombineres ofte med forlængelse af det laterale retinakulum og/eller lateral patella facetectomy, hvor det yderste af knæskal fjernes. Efter en sådan operation kan der være nogle få uger hvor du ikke kan at støtte fuldt på benet. Fulkerson operation er for mig en almindelig operation til patienter med begyndende slidgigt i leddet med knæskallen og den føringsfure. Operationen kan udsætte tidspunktet for hvornår der skal sættes en Hemicap protese i knæet. 


Patella Alta

Patella Alta betyder at din knæskal sidder for højt. Det betyder at din knæskal først kommer ned i furen til knæskallen når knæet er bøjet 20-30 grader. Resultatet af for høj knæskal er at brusken på bagsiden af knæskallen slides for hurtigt. Det kan så udløse smerter. Problemet kan afhjælpes ved at flytte knæskallens senehæfte på skinnebenet længere ned (Distalisering af tuberositas tibia).  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11859238

For høj knæskal
På billedet til venstre ser du overlappet mellem knæskallen og dens føringsfure. Hvis dette område er for lille bliver trykket på brusken for højt. Det svarer til højhælede sko, hvor hælen kan ødelægge gulvet.

Til venstre ser du et knæ hvor knæskallen sidder for højt. Til højre er knæskallens senehæfte på skinnebenet flyttet nedad. Patients forreste knæsmerter forsvandt.

Hoffas fedtpude eller fedtlegeme. 

Indeklemt Hoffa fedtpude eller Hoffa Impingement er en almindelig betegnelse. Det handler om en irritationstilstand i knæets fedt pude. Hoffa Fat pad impingement er dog ikke nogen diagnose eller sygdom i sig selv. Det er altså blot en betegnelse for, at der måske er fundet hævelse og inflammation i toppen Hoffas fedtlegeme ved MR scanning. I langt de fleste tilfælde, skyldes det at din knæskal sidder for højt (Patella Alta) Det betyder at der bliver lagt øget pres på dit fedtlegeme. Presset kommer hver gang dit knæ bøjes. Kommer din knæskal for sent ned i dens føringsfure er der stort tryk på Hoffa´s fedtlegeme og det irriteres. En anden lignende lidelse som giver smerter i Hoffa´s fedtlegeme er arvæv i den Infrapatellare Plica

Her til venstre ser du en MR scanning med det som mange kalder Hoffa Impingement - det betyder at der er hævelse i den øverste det fedtlegemet. Du ser også at knæskallen sidder for højt.

Her til venstre er et MR scannings billeder af knæet set fra siden og Corpus Hoffa (Fedtlegemet) er markeret med orange

Femur og/eller tibia rotationsosteotomi

Drejer din hofte eller lårbenet (femur) for meget indad eller udad? Det ses ved at ens knæskaller peger ind mod hinanden. Det kan føre til forreste knæsmerter eller løs knæskal. En undersøgelse af dig, sammenholdt med en CT scanning eller en speciel MR scanning kan bekræfte diagnosen. Er lårbenet drejet forkert kan det drejes normalt ved en såkaldt femur rotations osteotomi. Nedenunder ser du et venstre lårben, som er drejet for meget indad. I tilfældet nedenfor hoppede knæskallen ud af led. Patienten var tidligere opereret med en MPFL rekonstruktion. Dette holdt desværre ikke og hun måtte derfor have lårbenet roteret og en ny MPFL rekonstruktion. Nogle gange er det skinnebenet (tibia), som er drejet for meget udad (Chaplin ben). Her kan det være nødvendig at udføre en tibia rotationsosteotomi. Nogle gange er det både lårben og skinneben som samtidigigt skal rotereres. 

En ung pige med kroniske forreste knæsmerter. Jeg har anmodet hende om at stå på en sådan måde at knæskallerne peger lige fremad. Hun var ikke klar over at hendes ben ikke drejede helt normalt.

Anteversion of hip

Her er et eksempel på en yngre kvinde, som gennem en længere årrække har haft forreste knæsmerter. Bemærk at hendes hofter drejer langt væk fra kroppen den ene vej, mens den anden vej drejer de ikke ret meget. Det er typisk fund ved øget femoral anteversion - som betyder at hofterne drejer for meget fremad. 

Til venstre ses før og efter billeder af en kvindes ben. Hun blev opereret med god effekt i hendes højre ben. Som det måske kan ses havde hun i det syge højre knæ, en knæskal som nærmest kiggede ind mod hendes venstre knæ. Hun havde haft forreste knæsmerter i en længere årrække og havde gennemgået fysioterapi og kikkertoperation uden effekt og måtte dagligt tage smertestillende medicin. Lidelsen hedder noget så mærkeligt som miserable malaligment eller tetratorsional malalignment. Hun havde været til talrige læger og fysioterapeuten, men ingen kunne forklare hvad der var galt. Flere havde sagt at hun skulle gå til psykolog fordi der var ikke noget galt med benet.

Billedet til viser lårbensknoglen set nedefra, altså fra knæet og op mod bækkenet. Til højre ses den venstre lårbensknogle og der ses at lårbensskaftet er roteret indad i forhold til den anden side.

Læs eventuelt denne artikel i Ugeskrift for Læger - klik her 

Trochleoplasty for kroniske forreste knæsmerter

Du kan også have forreste knæsmerter som en følge af at du er født med en manglende fure til knæskallen. Det kaldes trochlea dysplasia. Her er furen til knæskallen fyldt op med for meget knogle. Det gør at knæskallen trykkes for meget fremad. Når furen til knæskallen er flad, øges trykket mellem knæskallen og furen. De forreste knæsmerter er der ofte, når du sidder med knæet bøjet gennem nogle tid. Vi kalder det moviesign. Du kan have erfaret at du ofte må rette knæet ud for at få ro i knæet. Din trappegang kan udløse de forreste knæsmerter. Du kan også opleve at knæet svigter og pludselig giver efter. I nogle af de tilfælde med kroniske forreste knæsmerter, hvor det er en følge af trochlear dysplasi, kan du afhjælpes med en artroscopisk trochleaplastik. Tilstanden må ikke forveksles med ovennævnte hyperpressure syndrom. Læs evt mere her

Før og efter operation

Billederene viser MR scanning af en patient med forreste knæsmerter gennem 20 år og trochlea dysplasi. Patienten gennemgik en artroskopisk trochleoplastik. Patientens forreste knæ smerter var væk lige efter operationen. Det skal siges at der dog var almindelige operationssmerter nogle uger efter operationen. Læs den videnskabelige artikel her

Bruskskader ved knæskal

Bruskskader i leddet mellem knæskal og føringfure. Her er det vigtig at skelne i mellem om skaden er opstået ved en ulykke eller brusken blot er blevet dårlig over tid. Er bruskskaden opstået ved en ulykke kan det blive nødvendligt med bruskbehandling. Er brusken blevet dårlig over tid, hjælper det sjældent at behandle den dårlige brusk. Her skal årsagen til den dårlige brusk identificeres og behandlingen vil ofte være korrektion af at knæskallen kører forkert i furen. 

Artrose (slidgigt) mellem knæskallen og dens føringsfure

Er der en sammenhæng mellem forreste knæsmerter og artrose (slidgigt) i leddet mellem knæskallen og dens fure?

Det korte svar er ja. Nogle få af patienter med forrreste knæsmerter, hvor knæskallen kører forkert, udvikler senere slidgigt. I de situationer hvor slidgigten i patellofemoralleddet giver problemer, eksisterer der flere muligheder. Nogle patienter kan bedres kirurgisk med en forlængelse af det ydre ledbånd til knæskallen. Nogle kan i mange år få glæde af at få fjernet den ydre del af knæskallen. Andre muligheder er flytning af knæskalsenens hæfte Fulkerson,. Endelig findes trokleoplastik eller resektion artroplastik. Der er også kikkertoperations behandlinger, så som simple afglatning af brusk, mikrofraktur eller brusk transplantation. I sidste ende kan det blive nødvendligt med en patellofemoral protese

Patellofemoral protese

Ved betydelig artrose (slidgigt) i leddet mellem knæskalllen og dens føringsfure kan en protese være en god løsning. Billedet nedenunder viser forskellig billeder af Hemicap Wave protesen. Det er en protesetype, som i høj grad kan tilpasses den enkelte. Nogle ældre knækirurger hælder til at sige, at du lige så godt kan få skiftet hele knæet, hvilket jeg er uenig i. Der var engang, hvor proteserne mellem knæskallen og føringsfuren ikke var så gode, fordi de var designet forket. Med de mest moderne protese design som Hemicap Wave protesen er resultaterne gode. Derfor er det unødvendigt at skifte hele knæet. Faktisk har forskning vist at udviklingen af slidgigt i resten af knæet, kan reduceres ved Hemicap Wave protesen. Hvis knæskallen har tendens til at gå af led, kan operationen med fordel kombineres med en rekonstruktion af den indvendige knækskalledbånd med anvendelse af et kunstigt ledbånd (MPFL rekonstruktion)

Model som viser før operation med patellofemoral protese

Model som viser efter operation med patellofemoral protese - Hemicap Wave

Efterbehandling af Patellofemoral protese

Efter en knæskalsprotese operation må du støtte på knæet med det samme, og du går hjem samme dag som du opereres. Fysioterapien starter cirka 2 uger efter operationen. Bilkørsel kan i nogle tilfælde forsvarligt genoptages efter 3-4 uger, men ofte går det 3 mdr før knæet er bedre en før operationen og nogle gange også længere. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at udføre en efterfølgende kikkertoperation, fordi der danner sig lidt for meget arvæv som kommer i klemme og giver smerter. Læs mere her

Patellofemoral protese
Patellofemoral protese

Hemicap Wave patellofemoral protese

Her til ventre er et billede af en 36 årig kvinde som i 20 år har haft forreste knæsmerter. Hun har tydeligvis svær trochlea dysplasi. Ved hendes indsættese af patellofemoral protese var brusken i leddet mellem knæskallen og dennes fure slidt helt væk. Havde hun dog bare gennemgået en trockleoplastik operation 20 år tidligere  Hun kunne med stor sandsynlighed have haft 20 år uden smerter og formentlig havde operation kunnet have forebygget artrosen (slidgigt). Dermed havde det været unødvendigt med en knæprotese som 36 årig!

Sådan ser Hemicap Wave Patellofemoral protese ud på et røntgenbillede